Praticiens Territoriaux de Médecine Générale : conditions d'exercice détaillées au Journal Officiel

Par Jean-Philippe RIVIERE -
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Les déserts médicaux s’étendent à la campagne, en banlieue,  en "arrière-pays", comme le constate chaque année le Conseil de l’Ordre des médecins ( Atlas annuel de la démographie médicale en France). Afin d’endiguer ce phénomène, différentes mesures, correctrices, incitatrices et/ou restrictives, sont à l’étude depuis plusieurs années.

Parmi les 12 engagements déclinés fin 2012 par Marisol Touraine dans le cadre du "Pacte territoire santé", le contrat de Praticien Territorial de Médecine Générale figurait en bonne place. Ses conditions de mise en œuvre viennent d’être publiées au Journal Officiel.
Densité médicale en France : zones à densité forte en bleu, zones à densité faible en jaune pâle (© CNOM 2012)

Densité médicale en France : zones à densité forte en bleu, zones à densité faible en jaune pâle (© CNOM 2012)


Un contrat réservé aux médecins généralistes libéraux, pour une durée maximale de 2 ans
Le contrat de Praticien Territorial de Médecine Générale (PTMG) est réservé aux médecins généralistes non encore installés ou installés depuis moins d'un an. Le PTMG "exerce en clientèle privée, en tant que médecin installé en cabinet libéral ou médecin collaborateur libéral" (Décret n°2013-736).

Ce contrat (cf. contrat type sur cet arrêté) est passé entre l'Agence Régionale de Santé (ARS) et le médecin généraliste. Il est conclu "pour une durée qui ne peut excéder un an, à compter de la date de sa signature", précise le décret précité, mais il est renouvelable une fois "par tacite reconduction pour la même durée". Ce contrat peut inclure d'autres engagements, en particulier sur la permanence des soins, le dépistage, etc. (cf. contrat type).

Si le médecin souhaite rompre ce contrat ou ne pas le renouveler au bout d'un an, il peut le faire par lettre recommandée avec demande d'avis de réception (préavis de 2 mois).

Lieux d'installation : les zones sous-médicalisées
Ce même décret précise que les lieux d'exercice des praticiens territoriaux de médecine générale "sont situés dans les zones caractérisées par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins". Ces zones sont mentionnées dans les schémas régionaux d'organisation des soins, élaborés par les Agences Régionales de Santé (ARS).

Un revenu garanti à condition d'appliquer le tarif opposable et de faire au moins 165 actes/mois
Le PTMG "s'engage à respecter les tarifs opposables" (consultation à 23 €). S'il réalise chaque mois, sur 12 mois, au moins "165 consultations de médecine générale au tarif opposable" (seuil minimal d'activité), il est assuré de toucher "une rémunération complémentaire aux honoraires perçus d'un montant tel que le revenu global soit égal à un revenu brut mensuel maximum de 6 900 €" (équivalent à 3640 € nets mensuels) pendant les deux années de cet exercice contractualisé.  

Cette rémunération complémentaire, financée par le fonds d'intervention régional, n'est versée que si les honoraires touchés par le médecin (en dehors des actes et honoraires perçus au titre de la permanence des soins) sont inférieurs au "montant plafond forfaitaire mensuel" permettant d'assurer un revenu mensuel net de 3640 €.

En pratique, au cours des 6 premiers mois, le PTMG doit adresser à l'ARS une déclaration mensuelle récapitulant le nombre d'actes réalisés à tarif opposable et le montant des honoraires correspondant. Ensuite, la déclaration devra être trimestrielle.

Une rémunération complémentaire en cas de grossesse ou de maladie
Si le PTMG ne peut assurer son activité de soins en raison d'une maternité (la majorité des jeunes médecins d'aujourd'hui sont des femmes) ou d'une maladie :
- la condition d'un minimum de 165 actes mensuels est suspendue le temps de l'arrêt de travail ("attesté par la constatation médicale de son incapacité à assurer son activité de soins") ;
- la rémunération complémentaire devient forfaitaire :
- en cas de maternité et/ou congés maternité, cette rémunération sera égale à la différence entre le montant plafond forfaitaire mensuel et le montant correspondant au seuil minimal d'activité (165 actes). Concrètement, selon l'arrêté du 14 août, cela équivaut à 3 105 € bruts lorsque le PTMG exerce 9 demi-journées par semaine ou plus, 1 552,50 € bruts lorsque le PTMG exerce 8 demi-journées par semaine ou moins ;
- en cas de maladie, cette rémunération complémentaire, qui pourra être assurée pendant 3 mois, ne sera égale qu'à la moitié de la différence décrite ci-dessus pour les femmes enceintes (1 552,50 € bruts lorsque le PTMG exerce neuf demi-journées par semaine ou plus, 776,25 € bruts lorsque le PTMG exerce huit demi-journées par semaine ou moins) ;
- ne sont pas pris en compte les actes et honoraires résultant de l'activité éventuelle d'un médecin remplaçant le PTGH pendant son arrêt de travail.

200 postes de PTGH ouverts en 2013
Un autre arrêté publié le même jour fixe à 200 le nombre de contrats au titre de l'année 2013.

Un dernier arrêté porte sur la répartition régionale de ces contrats, toujours pour l'année 2013. Les régions qui en comporteront le plus seront la région Rhône-Alpes (24), les DOM (20) et l'Ile-de-France (15) :


En résumé…
Les médecins généralistes qui s'installent dans une zone déficitaire reconnue par l'ARS locale peuvent désormais bénéficier, dans la limite des postes disponibles, de conditions d'exercice davantage sécurisées, et donc a priori de meilleure qualité : revenu minimal garanti, et surtout rémunération complémentaire en cas d'arrêt de travail supérieur à 7 jours, y compris en cas de maternité.

Le faible nombre de postes proposés cette année ne permettra bien sûr pas de corriger complètement, loin de là, la dégradation de l'offre de soins dans certaines zones, liée notamment au fait que ces zones sont aussi des déserts sociaux (administration, poste, sncf, écoles, etc.). Mais ce dispositif devrait déjà permettre d'observer si ces incitations favorisent l'installation de jeunes médecins dans les "déserts médicaux", auquel cas il pourrait peut-être être élargi ou complété à l'avenir… 

Jean-Philippe Rivière

Sources et ressources complémentaires :
- "Atlas de la démographie médicale française 2012", Conseil National de l'Ordre des Médecins, 18 octobre 2012
- "Pacte territoire santé : pour lutter contre les déserts médicaux", sante.gouv.fr, 15 février 2013
- "Décret n° 2013-736 du 14 août 2013 relatif au contrat de praticien territorial de médecine générale", Journal Officiel, 15 août 2013
- "Arrêté du 14 août 2013 relatif au contrat type de praticien territorial de médecine générale pris en application de l'article R. 1435-9-6 du code de la santé publique", Journal Officiel, 15 août 2013
- "Arrêté du 14 août 2013 fixant au titre de l'année 2013 le nombre de contrats de praticiens territoriaux de médecine générale", Journal Officiel, 15 août 2013
- "Arrêté du 14 août 2013 portant répartition régionale des contrats de praticiens territoriaux de médecine générale au titre de l'année 2013", Journal Officiel, 15 août 2013
- "Les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS)",  sante.gouv.fr, 7 décembre 2011
- "Le Fonds d'Intervention Régional (FIR)", sante.gouv.fr,  19 avril 2013  

Sources : Alvita (Groupe Alliance Healthcare)

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Vidal News du 2017-07-27

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