Fibrillation auriculaire non valvulaire : les AVK restent la référence selon la HAS

Par DAVID PAITRAUD -
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La HAS (Haute Autorité de Santé) livre ses conclusions concernant le traitement de la fibrillation auriculaire non valvulaire : les AVK constituent toujours le traitement de référence. Quant aux anticoagulants non AVK, ils "représentent une alternative".
La fibrillation auriculaire favorise la stase sanguine intracardiaque et donc le risque de thrombus et d'embol artériel.

La fibrillation auriculaire favorise la stase sanguine intracardiaque et donc le risque de thrombus et d'embol artériel.

 
Rappel : les 3 anticoagulants oraux non AVK disponibles en France
Trois anticoagulants oraux dont le mode d'action est différent de celui des AVK sont disponibles sur le marché français :
  • l'apixaban (ELIQUIS 2,5 mg comprimé pelliculé), inhibiteur direct du facteur Xa ;
  • le dabigatran étéxilate (PRADAXA 75, 110 et 150 mg gélule), inhibiteur direct du facteur Xa ;
  • le rivaroxaban (XARELTO 10, 15 et 20 mg comprimé pelliculé), inhibiteur direct de la thrombine.
 
Ces médicaments (à l'exception de XARELTO 10 mg et de PRADAXA 75 mg) disposent notamment d'une indication dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, lorsque celle-ci est associée à au moins un des facteurs de risque suivants :
  • antécédent d'AVC (accident vasculaire cérébral), d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique ; 
  • fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40 % ;
  • insuffisance cardiaque symptomatique de classe supérieure ou égale à II de la NYHA ;
  • âge suéprieur ou égal à 75 ans ;
  • âge supérieur ou égal à 65 ans associé à un diabète, une coronaropathie ou une hypertension artérielle.
Contrairement aux AVK, ces médicaments ne nécessitent pas de contrôle biologique. La dose à administrer est fixe.

Avis favorable au remboursement de ces 3 anticoagulants non AVK
La Commission de la Transparence a émis un avis favorable au remboursement des anticoagulants non AVK dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire, concluant néanmoins à une absence d'amélioration du service médical rendu.

Trois facteurs limitent l'usage de ces nouveaux anticoagulants, souligne la HAS
La HAS rappelle :
  • qu'il n'existe pour l'instant aucun moyen de mesurer en pratique courante le degré d'anticoagulation que ces anticoagulants non AVK induisent ;
  • que l'action de ces anticoagulants oraux est très sensible à l'oubli d'une prise, en raison d'une demi-vie brève (plus courte que celle des AVK) ;
  • qu'il n'existe à ce jour pas d'antidote en cas de surdosage.
Les AVK restent donc la référence, les nouveaux anticoagulants représentant des "alternatives"
La HAS confirme la place de référence des AVK dans la prévention des accidents tromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, précisant "qu'il n'existe à l'heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par antivitamine K efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral". 

Les autres anticoagulants non AVK représentent des alternatives. Leur prescription peut être envisagée dans les situations suivantes :
  • patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l'INR (International normalized ratio) dans la zone cible (entre 2 et 3) n'est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ;
  • patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l'INR.
 
Une fiche de bon usage des anticoagulants pour les professionnels de santé
Afin d'accompagner les médecins dans la prescription des anticoagulants, la HAS publie une fiche de bon usage de ces médicaments. Ce document précise les précautions à prendre pour instaurer et suivre un traitement par anticoagulant oral non AVK notamment en fonction du produit, de l'âge et de la fonction rénale du patient afin de limiter les risques de complications hémorragiques :

 
Sources et ressources complémentaires
 

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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Vidal News du 2020-05-14

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