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    Embolie pulmonaire

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    Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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    Prise en charge
    Démarche diagnostique en cas de suspicion d'embolie pulmonaire
    Démarche diagnostique en cas de suspicion d'embolie pulmonaire
    1
    Critères d'instabilité hémodynamique
    Arrêt cardio-respiratoire.
    Ou choc obstructif : PAS < 90 mmHg ou nécessité de traitement vasopresseur associé à un signe d'hypoperfusion périphérique.
    Ou hypotension persistante (PAS < 90 mmHg) ou diminution ≥ 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, non provoquée par une autre cause.
    2
    Évaluation de la probabilité clinique implicite
    Il s'agit d'une évaluation empirique et subjective de la probabilité clinique d'EP, reposant sur un faisceau d'éléments cliniques, paracliniques et contextuels (voir « Diagnostic » et « Facteurs de risque de MTEV »). Dans environ 40 % des EP, il n'y a pas de facteur de risque identifié au moment du diagnostic.
    3
    Règle PERC (Pulmonary Embolism Rull-out Criteria)
    La règle PERC ne doit être utilisée qu'en cas de probabilité implicite très faible d'EP. Elle comprend 8 critères (voir « Règles et scores diagnostiques de l'EP »), dont l'absence simultanée permet d'exclure une EP sans réaliser d'examen complémentaire. Un score ≥ 1 oblige à utiliser l'une des deux autres règles : YEARS ou PEGeD (basée sur le score de Wells).
    4
    Règle YEARS
    Elle repose sur le dosage systématique des D-dimères associé à l'évaluation de la probabilité clinique d'EP à l'aide des 3 items suivants : signes cliniques de TVP ; hémoptysie ; l'EP est le diagnostic le plus probable.
    En présence d'un item ou plus, le seuil de significativité des D-dimères est de 500 µg/ml ; en l'absence de ces 3 items, il est de 1 000 µg/ml. Une valeur de D-dimères inférieure au seuil permet d'exclure le diagnostic d'EP. Voir « Règles diagnostiques et scores de l'EP ».
    5
    Règle PEGeD (Pulmonary Embolism Graduated D-Dimers)
    La probabilité clinique est évaluée à l'aide du score de Wells (voir « Règles et scores diagnostiques de l'EP »). En fonction du score obtenu, on réalise soit un dosage des D-dimères (valeur seuil déterminée par le résultat du score de Wells), soit d'emblée un examen d'imagerie.
    6
    Dosage des D-dimères
    Concernant la détermination de la valeur-seuil des D-dimères, la SFMU recommande d'utiliser préférentiellement une stratégie basée sur la probabilité clinique pré-test évaluée à l'aide de la règle YEARS ou PEGeD, afin d'écarter l'EP tout en limitant le recours à l'imagerie (SFMU 2025). Toutefois, chez les patients de plus de 50 ans, l'ESC propose également d'utiliser un seuil de D-dimère ajusté sur l'âge, ainsi défini : valeur-seuil (µg/L) = âge x 10 (ESC 2019).
    7
    Imagerie diagnostique
    L'angioscanner thoracique est l'examen de référence, mais la scintigraphie couplée ventilation/perfusion est une alternative lorsque l'angioscanner est contre-indiqué (par ex. : allergie vraie aux produits de contraste). Voir « Imagerie diagnostique ».
    En cas d'instabilité hémodynamique majeure, l'échocardiographie suffit pour initier le traitement en cas de signes évocateurs d'EP. L'angioscanner sera réalisé dans un second temps, une fois le patient stabilisé. Voir « Imagerie diagnostique ».
    1
    Critères d'instabilité hémodynamique
    Arrêt cardio-respiratoire.
    Ou choc obstructif : PAS < 90 mmHg ou nécessité de traitement vasopresseur associé à un signe d'hypoperfusion périphérique.
    Ou hypotension persistante (PAS < 90 mmHg) ou diminution ≥ 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, non provoquée par une autre cause.
    2
    Évaluation de la probabilité clinique implicite
    Il s'agit d'une évaluation empirique et subjective de la probabilité clinique d'EP, reposant sur un faisceau d'éléments cliniques, paracliniques et contextuels (voir « Diagnostic » et « Facteurs de risque de MTEV »). Dans environ 40 % des EP, il n'y a pas de facteur de risque identifié au moment du diagnostic.
    3
    Règle PERC (Pulmonary Embolism Rull-out Criteria)
    La règle PERC ne doit être utilisée qu'en cas de probabilité implicite très faible d'EP. Elle comprend 8 critères (voir « Règles et scores diagnostiques de l'EP »), dont l'absence simultanée permet d'exclure une EP sans réaliser d'examen complémentaire. Un score ≥ 1 oblige à utiliser l'une des deux autres règles : YEARS ou PEGeD (basée sur le score de Wells).
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    Règle YEARS
    Elle repose sur le dosage systématique des D-dimères associé à l'évaluation de la probabilité clinique d'EP à l'aide des 3 items suivants : signes cliniques de TVP ; hémoptysie ; l'EP est le diagnostic le plus probable.
    En présence d'un item ou plus, le seuil de significativité des D-dimères est de 500 µg/ml ; en l'absence de ces 3 items, il est de 1 000 µg/ml. Une valeur de D-dimères inférieure au seuil permet d'exclure le diagnostic d'EP. Voir « Règles diagnostiques et scores de l'EP ».
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    Règle PEGeD (Pulmonary Embolism Graduated D-Dimers)
    La probabilité clinique est évaluée à l'aide du score de Wells (voir « Règles et scores diagnostiques de l'EP »). En fonction du score obtenu, on réalise soit un dosage des D-dimères (valeur seuil déterminée par le résultat du score de Wells), soit d'emblée un examen d'imagerie.
    6
    Dosage des D-dimères
    Concernant la détermination de la valeur-seuil des D-dimères, la SFMU recommande d'utiliser préférentiellement une stratégie basée sur la probabilité clinique pré-test évaluée à l'aide de la règle YEARS ou PEGeD, afin d'écarter l'EP tout en limitant le recours à l'imagerie (SFMU 2025). Toutefois, chez les patients de plus de 50 ans, l'ESC propose également d'utiliser un seuil de D-dimère ajusté sur l'âge, ainsi défini : valeur-seuil (µg/L) = âge x 10 (ESC 2019).
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    Imagerie diagnostique
    L'angioscanner thoracique est l'examen de référence, mais la scintigraphie couplée ventilation/perfusion est une alternative lorsque l'angioscanner est contre-indiqué (par ex. : allergie vraie aux produits de contraste). Voir « Imagerie diagnostique ».
    En cas d'instabilité hémodynamique majeure, l'échocardiographie suffit pour initier le traitement en cas de signes évocateurs d'EP. L'angioscanner sera réalisé dans un second temps, une fois le patient stabilisé. Voir « Imagerie diagnostique ».

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    Conseils aux patients
    En cas de TVP associée à l'EP, le port d'une contention élastique veineuse doit être recommandé pendant 2 ans.Grade A
    Les patients doivent être informés sur les facteurs de risque thromboemboliques et du risque éventuel de récidive d'événement thromboembolique veineux en cas de récidive ou persistance d'un ou plusieurs FDR.
    Chez une femme en âge de procréer, informer de la contre-indication (formelle et à vie) à toute contraception estroprogestative ultérieure.
    Une éducation thérapeutique approfondie, relative au traitement anticoagulant, est indispensable : modalités de prise, risques, interactions médicamenteuses, alimentation, surveillance éventuelle, durée de traitement, signes devant alerter et/ou faire consulter.
    Le site de l'assurance maladie propose une page d'information grand public sur l'embolie pulmonaire ainsi qu'une page de conseils dédiés aux patients sous traitement anticoagulant.
    Traitements

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    Références

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