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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Cirrhose non compliquée (classe A du score de Child-Pugh)
1
Bilan initial
Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminémie, créatininémie, glycémie à jeun. Si ces paramètres s'altèrent, il est recommandé de rechercher d'éventuelles complications.
Une échographie abdominale est indispensable à la recherche de signes de cirrhose et de complications (ascite, thrombose porte, carcinome hépatocellulaire, etc.).
Une fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) est également recommandée à la recherche de signes d'HTP (varices œsophagiennes, gastropathie).
En cas d'ascite de grade 2 (ascite modérée) ou 3 (ascite volumineuse ou tendue), une ponction diagnostique est indispensable avec dosage des polynucléaires neutrophiles et des protides et mise en culture.
2
Prévention du risque infectieux
Prévention des infections bactériennes : soins buccodentaires et cutanés, limitation des gestes invasifs.
Traitement rapide de toute infection bactérienne.
Vaccinations contre l'hépatite A (si non immunisé), l'hépatite B (si non immunisé), la grippe et le pneumocoque.
3
Prévention du risque iatrogène
Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. Il convient de le protéger contre des risques liés aux explorations et aux traitements médicaux. (Voir Suivi et adaptation du traitement.)
4
Prévention du risque d'hémorragie digestive
Absence de varices œsophagiennes : fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) à renouveler tous les 2 à 3 ans.Grade A
Petites varices œsophagiennes : FOGD à renouveler tous les 1 à 2 ans.Grade A
Varices œsophagiennes moyennes ou grosses : prévention du risque d'hémorragie digestive. Traitement par bêtabloquants non cardiosélectifs à vieGrade A : propranolol 160 mg par jour, ou nadolol 80 mg par jour (hors AMM), posologies à adapter en fonction de la tolérance, ou, en cas d'intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants, ligature endoscopique, avec contrôles réguliers de la FOGDGrade A.
5
Dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC)
Âge, sexe masculin, consommation d'alcool, hépatites B et C augmentent le risque de CHC.
Si lésions focales hépatiques à l'échographie ou augmentation de l'alphafœtoprotéine : avis spécialisé.
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Dépistage et suivi des complications
Infection du liquide d'ascite
Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme. En 1re intention : céfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives : ofloxacine 400 mg 2 fois par jour per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg 2 fois par jour par voie IV pendant 7 jours. Relais per os possible après 48 heures de traitement IV.
La perfusion d'albumine à 20 % est recommandée car elle diminue l'incidence de l'insuffisance rénale, la mortalité hospitalière et la mortalité à 3 mois chez les patients à haut risque (bilirubinémie à 70 µmol/l ou créatininémie > 90 µmol/l)Grade B. Des posologies allant jusqu'à 1,5 g/kg le 1er jour et 1 g/kg le 3e jour ont été proposées.
Après guérison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite après 48 heures), associée à une durée de traitement antibiotique suffisante de 7 à 10 jours, une antibioprophylaxie est parfois recommandée, par exemple par norfloxacine (400 mg par jour per os)Grade A au long cours jusqu'à disparition du risque de récidive d'ILA (durée optimale non établie).
Syndrome hépatorénal
Il marque un tournant évolutif dans l'évolution de la maladie.
Quatre critères sont nécessaires à son diagnostic :
élévation de la créatininémie > 130 µmol/l et/ou clairance de la créatinine < 40 ml/min,
protéinurie < 0,5 g par 24 heures,
absence d'autres causes d'insuffisance rénale,
absence d'anomalie organique des reins et des voies urinaires à l'échographie.
Il peut être déclenché par des médicaments, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou traitement diurétique inadapté notamment.
On distingue le syndrome hépatorénal de type 1, altération rapide de la fonction rénale de très mauvais pronostic, et le syndrome hépatorénal de type 2, altération plus progressive. Le traitement du syndrome hépatorénal est réservé aux spécialistes.
Idéalement, le syndrome hépatorénal doit être pris en charge en unité de soins intensifs ou de soins continus.
Carcinome hépatocellulaire
La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 à 5 %.
Ses modalités de prise en charge sont définies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte :
les caractéristiques de la maladie tumorale : critères morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste, taux d'αFP, existence de métastases extrahépatiques, d'une thrombose porte associée, critères histologiques ;
la sévérité de la cirrhose (score de Child-Pugh, présence de varices œsophagiennes) ;
les caractéristiques et comorbidités du patient.
Conseils aux patients
La consommation d'alcool doit être arrêtée quelle que soit la cause de la cirrhose. Il en est de même pour les drogues IV.
En cas d'ascite, un régime modérément désodé doit être suivi. Lire Diététique : Régime désodé.
L'importance des soins buccodentaires et cutanés doit être rappelée.
Le patient ne doit prendre aucun médicament en automédication, notamment AINS, aspirine, psychotrope (dont hypnotique), antitussif, ou antidiarrhéique.
Le patient et son entourage doivent connaître les signes d'alerte devant conduire rapidement à une consultation médicale : ascite persistante ou s'aggravant, fièvre, douleur abdominale, ictère, saignement digestif haut ou bas (même minime), troubles de la conscience (même mineurs).
Les vaccinations contre les hépatites A et B, la grippe et le pneumocoque sont recommandées.
Traitements
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Références
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