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Prise en charge
Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire
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Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire
Plusieurs méthodes de classification sont utilisées. Parmi celles-ci, il est important de distinguer :
les outils développés en population générale "saine", c'est-à-dire sans maladie cardiovasculaire (infarctus, AOMI, etc.), ni comorbidité à haut risque cardiovasculaire (insuffisance rénale avec DFG < 30 mL/min ; diabète, HTA résistante), tels que la méthode SCORE ;
des outils incluant un panel complet de toute la population (sommation des FDR cardiovasculaire, évaluation du risque cardiovasculaire global).
L'arbre décisionnel proposé ici présente une simplification de ces différentes méthodes afin de mettre en avant les situations à risque cardiovasculaire élevé et très élevé.
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Adaptation du mode de vie et prise en charge des comorbidités
Le changement du mode de vie constitue la base de la prévention (voir rubrique Traitement non médicamenteux, Modifications du mode de vie).
Sevrage tabagique. Lire Tabagisme : sevrage.
Prise en charge de l'HTA : objectif PA < 140/90 mmHg. Lire HTA (hypertension artérielle).
Prise en charge du diabète : objectif HbA1c < 7 %. Lire Diabète de type 2.
Prise en charge de l'hypercholestérolémie : il s'agit de la seule comorbidité dont les objectifs de traitement dépendent directement du niveau de risque cardiovasculaire. Lire Dyslipidémies. rubrique "Définition de l'objectif thérapeutique, niveau cible du LDL-cholestérol".
Prise en charge de surcharge pondérale et de l'obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m2. Lire Obésités.
Consommation limitée d'alcool : voir rubrique Traitement non médicamenteux, Modifications du mode de vie. Lire Alcool : sevrage et Alcool : prise en charge du mésusage.
La place de l'aspirine à faible dose se situe avant tout en prévention secondaire, en présence d'une maladie cardiovasculaire. Son utilisation en prévention primaire ne fait pas l'objet d'un consensus.
Évaluation par la sommation des facteurs de risque
| 1 seul FDR cardiovasculaire | Risque faible |
| 2 FDR associés | Risque modéré |
|
Maladie cardiovasculaire avérée
Diabète de type 2 + maladie rénale ou + au moins 2 FDR
HTA avec PAS > 180 mmHg (HTA sévère)
Insuffisance rénale (DFG < 60 mL/min/1,73 m2)
3 FDR ou davantage
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Risque élevé : probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire > 20 % sur 10 ans |
Évaluation par l'outil européen SCORE (Systematic COronary Risk Estimation)
L'outil SCORE évalue le risque cardiovasculaire des adultes en prévention primaire.
Il calcule, en pourcentage, le risque d'événement cardiovasculaire fatal à 10 ans lié une artériosclérose, chez les individus en bonne santé apparente :
de 40 à 65 ans chez l'homme,
de 50 à 65 ans chez la femme.
Il intègre 5 facteurs de risque :
sexe,
âge,
statut tabagique,
pression artérielle systolique,
cholestérolémie totale.
Cet outil ne s'applique pas :
aux hommes de moins de 40 ans,
aux femmes de moins de 50 ans,
aux patients de plus de 65 ans,
en cas d'hypertension sévère (PA > 180/110 Hg),
en cas d'hypercholestérolémie familiale,
en cas de pathologie classant d'emblée le patient comme étant à risque élevé ou très élevé : diabète, insuffisance rénale chronique modérée à sévère, maladie cardiovasculaire documentée.
Deux utilisations de l'outil SCORE sont possibles :
Deux tables de risque permettent la lecture visuelle du pourcentage de risque cardiovasculaire à 10 ans, du vert foncé pour < 1 % au rouge foncé pour > 15 %. Elles sont disponibles (en anglais) sur le site de l'ESC (European Society of Cardiology).
Un calculateur en ligne permet une évaluation plus précise en tenant compte du taux de HDL-c. Il est disponible sur www.cardiorisk.fr et sur le site de la European Society of Cardiology via le logiciel HeartScore (ouverture d'un compte préalable obligatoire).
L'évaluation du risque cardiovasculaire par l'outil SCORE est nécessaire avant la prescription de statines, dans le cadre de la ROSP (Rémunération sur objectifs de santé publique).
Une adaptation de l'outil SCORE a été proposée en 2021.
Classification du risque cardiovasculaire modifiée* (ou "global")
Cette classification complète l'évaluation obtenue grâce à l'outil SCORE en y ajoutant les critères que celui-ci ne prend pas en compte. Elle définit 4 niveaux de risque cardiovasculaire.
C'est en fonction de cette classification que varient les objectifs de LDL cholestérol, objectifs qui guident l'adaptation posologique du traitement par statine. Lire Dyslipidémies.
| Faible | SCORE < 1 % |
| Modéré | 1 % < SCORE < 5 % |
| Élevé | 5 % < SCORE < 10 % |
| Insuffisance rénale chronique modérée (DFG : 30-59 mL/min/1,73 m2) | |
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Un facteur majeur de risque cardiovasculaire nettement augmenté, en particulier :
une hypercholestérolémie totale > 3,1 g/L (8 mmol/L)
ou une hypertension artérielle > 180/110 mm Hg
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| Diabète (sauf diabète de type 1 chez le jeune) sans autre facteur majeur de risque cardiovasculaire, pouvant être considéré comme à risque modéré ou faible | |
| Très élevé | SCORE > 10 % |
| Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 mL/min/1,73 m2) | |
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Maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) :
antécédent d'infarctus du myocarde
antécédent de syndrome coronarien aigu
revascularisation coronaire ou artérielle
AVC
AIT
anévrisme aortique
AOMI
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Diabète avec :
une complication macro ou micro-vasculaire, dont une protéinurie
ou un facteur majeur de risque cardiovasculaire associé : tabagisme, hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie
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* D'après l'European Society of Cardiology (2016).
Conseils aux patients
La notion de facteurs de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en insistant sur les facteurs de risque modifiables.
Le mode de vie occupe la place la plus importante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, en prévention primaire comme en prévention secondaire : diminution du poids, activité physique régulière, amélioration de l'équilibre alimentaire, arrêt du tabac, etc. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier et d'un engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.
Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.), un suivi clinique régulier favorise son observance.
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