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Prise en charge
Constipation de l'adulte
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Constipation « récente »
Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis depuis quelques jours.
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Facteurs déclenchants d'une constipation récente
Immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë), réduction de l'alimentation, prise de médicaments ralentisseurs du transit, voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonération.
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Situations favorisant une constipation chronique
Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise régulière de certains médicaments ralentissant le transit peuvent entraîner une constipation chronique (voir Cas particuliers).
Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée (voir Cas particuliers).
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Recherche d'une cause organique
La recherche d'une éventuelle lésion organique (affection rectocolique ou intrapéritonéale notamment) comprend l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), parfois un dosage de la kaliémie, de la calcémie, de la TSH et souvent une coloscopie. Elle est de mise, notamment après 45 ans ou en cas d'antécédents familiaux du 1er degré de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anémie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou de modification récente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent également être en cause : maladie de Parkinson, sclérose en plaques. Une constipation survenue dès l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung) et/ou une anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon).
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Conseils hygiénodiététiques
Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux. L'activité physique et l'hydratation, souvent encouragées, n'ont pas montré leur bénéfice (SNFCP 2017).
L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la distension.Grade C
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Exploration de la fonction pelvienne
Elle est notamment utile dans les dyschésies (voir Cas particuliers).
Cas particuliers
Constipation chronique d'origine médicamenteuse
La prise régulière de certains médicaments, dont certains disponibles en automédication, peut entraîner une constipation chronique. Il s'agit surtout des opioïdes (analgésiques, antitussifs) : voir chapitre « Constipation induite par les opioïdes », des anticholinergiques (antidépresseurs imipraminiques, antipsychotiques, médicaments de l'incontinence urinaire, antihistaminiques H1, etc.), des antagonistes du calcium.
Dépendance aux laxatifs et maladie des laxatifs
De nombreux patients souffrant de constipation ou la redoutant prennent des laxatifs, le plus souvent stimulants, au long cours. Certains tolèrent ce traitement prolongé sans effets indésirables majeurs.AE D'autres sont sujets à 2 types de conséquences :
La « dépendance aux laxatifs » est caractérisée par le fait que l'exonération est, au fil des années, déclenchée par ces laxatifs stimulants et que l'interruption du traitement entraîne un « rebond » de constipation. Le patient a le sentiment qu'il ne peut plus interrompre ce traitement et qu'une surenchère thérapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est nécessaire.
La « maladie des laxatifs » est plus rare. Elle accompagne la dépendance et entraîne des anomalies organiques (hypokaliémie, elle-même source d'accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marquée par aspect mélanique, parfois colopathie organique induite par les laxatifs). Les accidents graves, devenus rares, surviennent surtout en cas de mésusage (laxatifs pris pour maigrir, quelquefois avec un diurétique).
Plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans prescription médicale obligatoire. Il y a lieu de rechercher systématiquement une automédication (pas toujours annoncée spontanément au médecin).
Dyschésie
La dyschésie est le mécanisme de la constipation distale (par opposition à la constipation de progression, même si ces deux mécanismes sont souvent intriqués). Cette constipation distale est évoquée en présence de selles accumulées dans le rectum, alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fécal, s'est déroulé normalement jusqu'au sigmoïde. Les selles ne peuvent être évacuées que très difficilement en dépit des efforts du patient, des « poussées » répétées, des tentatives prolongées d'exonération et parfois de manœuvres digitales. La sensation du besoin d'exonération disparaît progressivement.
En cas d'impaction fécale, on constate une grosse boule de selles encore pâteuses ou dures, mais fragmentées, dans le rectum que l'on peut extraire au doigt. Si l'impaction fécale se produit dans le côlon, un lavage colique est nécessaire.
Le risque est l'évolution vers un fécalome, masse de selles dures déshydratées (Voir plus loin : Cas particulier « Fécalome »).
Les causes de la dyschésie sont les lésions anales (complications hémorroïdaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des réflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonération, dysfonctionnement par absence d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matières intrarectales alors que l'ampoule rectale est normalement vide. Un avis spécialisé peut être utile avec réalisation d'examens : manométrie anorectale, défécographie, mesure radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des « pellets » (marqueurs radio-opaques), électromyographie. Une rééducation est possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relâchement musculaires du plancher pelvien avec contrôle visuel sur écran). L'irrigation transanale a été proposée. L'injection de toxine botulinique est parfois pratiquée. Dans certains cas, la chirurgie (prolapsus rectal ou rectocèle) peut être discutée (ventropexie ou résection rectale).
Constipation liée à une atteinte du système nerveux central
Elle est fréquente, souvent très marquée, et parfois associée à une incontinence anale. Elle doit être évaluée systématiquement au cours de telles atteintes, notamment au cours de la sclérose en plaques et des atteintes médullaires. Elle relève d'une prise en charge spécialisée associant des médicaments laxatifs aux tentatives de rééducation de l'exonération, aux massages abdominaux et périnéaux, à l'évacuation digitale, à la stimulation électrique des muscles abdominaux, à l'administration régulière de préparations pour coloscopie et à l'irrigation transanale.AE En l'absence d'études systématiques, les traitements sont actuellement proposés de manière empirique (« Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases », Coggrave M. et al., Cochrane database of systematic Reviews, Issue 1, 2014). Dans certains cas exceptionnels, des interventions chirurgicales ou endoscopiques (avec caecostomie) sont discutées.
Fécalome et fausse diarrhée
Au cours des affections neurologiques ou en cas d'immobilisation, notamment chez les sujets âgés, des matières peuvent s'accumuler dans le sigmoïde et, au fil du temps, former un obstacle très dur : le fécalome. La stagnation des matières peut entraîner une irritation muqueuse avec rectorragies ou hypersécrétion réactionnelle et le patient évacue un liquide parfois glaireux.
Il peut arriver que le patient expose ce trouble comme une « diarrhée » et qu'il demande (ou prenne spontanément en automédication) des médicaments ralentisseurs du transit. Ce traitement de la « fausse diarrhée » ne fait évidemment qu'accentuer et pérenniser les troubles. Il faut évacuer le fécalome en le fragmentant quelquefois sous anesthésie générale, puis faire un lavage colique. L'essentiel est le traitement préventif centré sur les laxatifs osmotiques, voire les laxatifs de contact.
Constipation du sujet âgé
Le transit colorectal n'est pas spécifiquement modifié en fonction de l'âge. La constipation est cependant fréquente chez le sujet âgé car elle est liée à la diminution de la mobilité, à la survenue de maladies chroniques, à l'association de maladies neurologiques, parfois à la prise de médicaments, souvent aux modifications diététiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il convient de garder à l'esprit la fréquence relative des fécalomes et du volvulus du côlon pelvien (dont le diagnostic peut être évoqué sur une radiographie d'abdomen sans préparation).
Constipation et troubles psychiatriques
La constipation est observée dans plusieurs situations psychiatriques. C'est notamment le cas au cours de dépressions, de certains syndromes psychotiques, ainsi que chez des patients ayant des antécédents d'abus sexuels. Il convient également de rechercher par l'interrogatoire une attitude de comportement anormal vis-à-vis de la nourriture (anorexie ou rejet de certaines classes d'aliments).
Bien entendu, les médicaments psychotropes reçus par ces patients peuvent être impliqués.
Constipation induite par les opioïdes
La constipation induite par les opioïdes est fréquente puisqu'elle représente une gêne chez 51 à 87 % des patients recevant des opioïdes pour un cancer, et chez 41 à 57 % des patients recevant des opioïdes pour une maladie chronique non-cancéreuse. Elle est liée au blocage des neurotransmetteurs indispensables au péristaltisme digestif, à la diminution des sécrétions digestives, ce qui augmente la déshydratation du bol digestif, et à la contraction des muscles sphinctériens. Elle s'observe avec les opioïdes dits faibles, mais surtout avec les opioïdes dits forts. Cette constipation est cependant souvent diagnostiquée de manière retardée et donc mal prise en charge (d'après Pathophysiology and Management of Opioid-Induced Constipation : European Expert Consensus Statement et version française).
Un traitement laxatif est recommandé systématiquement dès l'instauration et pendant toute la durée du traitement par opioïdes, y compris chez les patients en soins palliatifs. Lire Soins palliatifs et accompagnement.
Cet examen est complété par la recherche d'anomalies ioniques (calcémie) ou hormonales (hypothyroïdie), et de prises d'autres médicaments pouvant favoriser la constipation.
En cas de nécessité, divers index peuvent être utilisés, notamment : le BSFS (Bristol Stool Form Scale) ou échelle de Bristol qui évalue forme et consistance des selles, ou le BFI (Bowel Function Index) avec 3 items (facilité d'évacuation, sensation d'exonération incomplète et impression générale) concernant les 7 jours précédant l'enquête.
La prise en charge de la constipation induite par les opioïdes doit comporter, outre l'information du patient et des conseils d'hydratation et d'activité physique (lorsqu'elle est possible), la prescription de médicaments laxatifs.
Plusieurs types de laxatifs peuvent être utilisés, dont les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine), les laxatifs osmotiques (polyéthylène glycol), les laxatifs stimulants (non remboursés) et les laxatifs par voie rectale.
Les effets indésirables des laxatifs (distension abdominale, émissions gazeuses, selles urgentes parfois en partie liquides, douleur ou brûlure anale lors de l'émission) concernent jusqu'à 75 % des patients. Ces derniers doivent être avertis de ces effets et encouragés à adapter eux-mêmes le traitement laxatif en prenant en compte leur délai d'action de 24 à 48 h et les sensations éventuellement désagréables lors de l'exonération.
En cas de réponse inadéquate à ces laxatifs usuels, des antagonistes des récepteurs périphériques aux opioïdes, qui protégeraient le tube digestif des effets constipants des opioïdes, sans diminuer l'action antalgique, peuvent être proposés. Il s'agit de la méthylnaltrexone qui s'administre par voie SC (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence de RELISTOR, HAS, février 2017), du naloxégol s'administrant par voie orale (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence de MOVENTIG, HAS, novembre 2015) et de la naldémédine s'administrant également par voie orale (avis de la Commission de la Transparence de RIZMOIC, HAS, février 2022).
Conseils aux patients
La constipation est une sensation, une gêne, mais pas une maladie. Elle ne se complique pas et ne conduit ni à une « intoxication », ni à une « occlusion ».
Elle peut être la conséquence d'erreurs diététiques, d'un exercice physique insuffisant, de difficultés psychologiques, de prises de médicaments ralentisseurs du transit. Elle est plus rarement révélatrice d'une pathologie sous-jacente qui peut justifier une prise en charge spécifique.
Le choix des aliments, et notamment la quantité de fibres (son, pain complet, céréales), de légumes verts, de crudités et de fruits, joue un rôle important dans la prévention de la constipation (voir Traitements non médicamenteux).
En l'absence d'étude de bonne méthodologie, aucune recommandation ne peut être proposée quant à la consommation des autres aliments tels que le fromage, le lait, la viande, le riz, les œufs, l'huile d'olive, l'huile d'amande douce, etc.AE
La suralimentation ne doit être discutée que chez des patients souffrant de dénutrition.
L'augmentation des apports hydriques ne peut être recommandée qu'en cas de déshydratation.AE
Les eaux riches en minéraux, notamment en magnésium, ont un effet laxatif et peuvent être recommandées.Grade B
Il est possible de recommander une amélioration de la position défécatoireAE, malgré l'absence d'études en ce domaine.
Les mécanismes d'action des différents types de médicaments laxatifs doivent être expliqués et l'usage prolongé des laxatifs stimulants déconseillé.
Les voyages et l'immobilisation favorisant la constipation, un traitement peut être proposé dans ce type de circonstances.
Lorsque la constipation est liée à une difficulté psychosociale, le mécanisme de la défécation doit être expliqué. Bien que les études cliniques probantes soient insuffisantes, il est admis qu'il faut recommander au patient d'assurer la régularité du réflexe de défécationAE, et lui rappeler, par exemple, la nécessité d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller à la selle. Il est important également de souligner que le patient doit prendre conscience du moment où apparaît le besoin d'aller à la selle, et ne pas « l'ignorer ».
Traitements
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Références
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