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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Prise en charge
Colique néphrétique
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Diagnostic
La clinique suffit le plus souvent au diagnostic. La bandelette urinaire reste recommandée à la recherche d'une hématurie microscopique (lithiase) ou de nitrites et de leucocytes (infection urinaire).Grade C Un ECBU et une créatininémie seront systématiquement réalisés aux urgences.Grade C En cas de colique néphrétique simple, un ASP (radiographie abdomen sans préparation) et une échographie ou un scanner spiralé abdominopelvien sans injection sont indiquésGrade A entre la 12e et la 48e heure. Dans les cas compliqués ou de doute diagnostique, un scanner spiralé sans injection est indiqué en urgence Grade A. Chez la femme enceinte, une échographie est pratiquée en 1re intentionGrade B. Les examens ne doivent en aucun cas retarder le traitement.
2
Prise en charge
Le traitement antalgique est guidé par la mesure répétée de l'intensité douloureuse évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA). En l'absence de contre-indication, la voie d'administration de l'AINS la plus efficace est la voie veineuse, communément recommandée : seul le kétoprofène IV 100 mgGrade A est disponible. Il nécessite une perfusion de 20 minutes à l'hôpital : 100 à 300 mg par jour pendant 2 jours au maximum. Pour des raisons de commodité, on peut utiliser la voie intramusculaire : il existe des formes IM de kétoprofène (100 à 300 mg par jour pendant 2 jours au maximum) et de diclofénac (75 mg 1 fois par jour pendant 2 jours au maximum).
Il n'y a pas lieu d'associer 2 AINS.
En cas de contre-indication aux AINS, un antalgique morphinique peut être prescrit en 1re intention.Grade B
Si l'intensité de la douleur le justifie, un antalgique morphinique peut être associé à l'AINS.Grade A
L'efficacité du phloroglucinol est peu évaluée dans le traitement de la colique néphrétique.
3
Restriction hydrique ou hydratation ?
L'hyperhydratation ou la prise de diurétiques afin de faciliter l'expulsion du calcul et de réduire les symptômes douloureux sont inutilesGrade A. Il est recommandé de boire normalement pour éviter la déshydratation.
4
Colique néphrétique grave
Une fièvre élevée ou des frissons, une anurie, des douleurs résistantes à un traitement antalgique bien conduit, justifient un avis urologique immédiat.
Cas particuliers
Colique néphrétique chez la femme enceinte
Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue obstétricien. La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse surviennent aux 2e et 3e trimestres et sont dues à la migration de calculs préexistants. Une échographie est pratiquée en 1re intention.Grade B Le traitement repose sur les antispamodiques, tels que le phloroglucinol, la morphine qui peut être prescrite en dehors du travail. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués. En cas de besoin, une sonde urétérale double J est montée dans l'uretère.
La dextrorotation de l'utérus gravide au cours de la grossesse entraîne une compression, le plus souvent de l'uretère droit. Cette compression est responsable d'une hydronéphrose droite qui persistera jusqu'à l'accouchement et, parfois, de douleurs de colique néphrétique.
Traitement initial chez l'insuffisant rénal
Il existe un risque de détérioration aiguë de la fonction rénale. Les insuffisances rénales sévères contre-indiquent les AINS, ce qui justifie le recours d'emblée aux antalgiques : paracétamol et/ou morphine. En pratique, dans les insuffisances rénales non sévères (DGF > 30 ml/min/1,73 m2), il y a lieu de prendre en compte les éventuels facteurs de risque de toxicité rénale des AINS, notamment l'âge avancé, un mauvais état hémodynamique et/ou une déshydratation.
En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
Suivi et adaptation du traitement
Selon certaines recommandations, la tamsulosine (hors AMM) à la dose de 0,4 mg par jour pendant 1 mois réduit le délai et augmente le taux d'expulsion des calculs distaux (position urétérale basse) de moins de 7 mmGrade A.
Au décours de la crise, il est indispensable de se demander, pour chacun des patients :
Un calcul a-t-il été identifié ? Si oui, quelles sont sa taille et sa localisation ?
Si le calcul n'a pas été éliminé, un geste urologique est-il nécessaire ?
En l'absence de calcul décelé, le diagnostic est-il confirmé ?
Le patient est-il à risque de récidives ?
Conseils aux patients
Les urines doivent être tamisées à l'aide d'un grand filtre à café. Tous les calculs expulsés doivent être conservés pour analyse.
La température doit être prise tous les matins.
La disparition de la douleur n'a pas valeur de guérison : les examens doivent avoir lieu comme prévu, ainsi qu'une nouvelle consultation.
Une consultation en urgence est nécessaire en cas de : fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la douleur, malaise, hématurie, anurie.
Traitements
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Références
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