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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Insuffisance rénale chronique
1
Bilan initial
Il est basé sur l'anamnèse (antécédents familiaux de néphropathie, antécédents personnels de diabète, d'HTA, de maladie athéromateuse, d'infections urinaires hautes récidivantes, d'uropathie, de lithiase, de maladie systémique, de goutte), l'examen clinique, la bandelette urinaire, la biologie, la cytologie urinaire, l'échographie rénale.
Toutes les informations recueillies doivent être confrontées aux valeurs antérieures.
Le bilan initial (cf. arbre) sera complété pour guider le diagnostic de la maladie rénale causale par les imageries de l'arbre vasculaire et des voies urinaires, l'électrophorèse des protéines sériques, l'immunofixation, la recherche d'autoanticorps à visée étiologique, les sérologies HBs, HCV, HIV.
2
Évaluation de la progression de l'IRC
L'appréciation de la vitesse de diminution du DFG se fait à partir du déclin annuel calculé. Elle est encore mieux appréciée sur une représentation graphique. Le Score de Risque Rénal (SRR ou S2R) ou Kidney Failure Risk Equation (KFRE) exprime en pourcentage le risque d'atteindre le stade de dialyse/greffe à 5 ans. Ce score est validé chez l'adulte (> 18 ans) et pour des valeurs de DFGe < 60 ml/min/1,73 m2. Certaines pathologies surajoutées peuvent être des facteurs d'aggravation réversibles : déshydratation, obstacle urinaire, effet indésirable médicamenteux, pathologie vasculaire, etc.
3
Prise en charge des complications et comorbidités
Voir rubrique dédiée.
4
Traitements de suppléance
Ils doivent être débutés lorsque le DFG est durablement inférieur à 10 ml/min/1,73 m2.
Il s'agit de la transplantation rénale, l'hémodialyse et la dialyse péritonéale.
5
Traitement conservateur
« Le traitement conservateur est un processus de soins et de mise en œuvre de traitements centrés sur le patient (et son aidant), qui, dans le cadre d'une décision partagée, ne souhaite pas être traité par la dialyse ou transplantation rénale. Ce traitement est décidé par le patient, éventuellement aidé de sa personne de confiance et de son entourage, après délivrance d'une information claire et précise sur les différentes options et modalités de traitement de son insuffisance rénale terminale. Le patient est aussi informé qu'il a la possibilité de changer d'avis à tout moment » (HAS, 2021).
Cas particuliers
IRC et vaccinations
Le plus précocement possible, au cours de la maladie rénale chronique, les vaccinations obligatoires devraient être mises à jour chez les patients.
Les vaccinations contre l'hépatite B, la grippe, le SARS-CoV2, les maladies pneumococciques sont recommandées. La vaccination contre le virus varicelle-zona est également recommandée compte tenu de la population concernée (« Immunization in End-stage Renal Disease : Opportunity to Improve Outcomes », Seminars in Dialysis, 2013).
IRC et polykystose rénale
La polykystose rénale dominante (PKD) est la plus fréquente des maladies rénales génétiques. Sa prévalence est estimée à 1/1000. Elle est caractérisée par le développement de kystes aux dépens de tous les segments du tube rénal. La majorité des familles présente une mutation du gène PKD1 situé sur le chromosome 16. Les sujets atteints peuvent présenter des douleurs, une hématurie macro- ou microscopique, une hypertension artérielle, des surinfections des kystes. L'imagerie est très caractéristique : très gros reins avec de multiples kystes rénaux et souvent hépatiques. L'insuffisance rénale fait la gravité de la maladie. La polykystose rénale est à l'origine de 10 % des IRC terminales. L'âge moyen du passage au stade 5 de l'insuffisance rénale est de 60 ans.
IRC, symptômes et qualité de vie
Anémie mise à part, il y a peu de symptômes en rapport direct avec l'IRC.
Le prurit est principalement observé chez le patient dialysé, plus rarement avant le stade de la dialyse. Il peut être généralisé ou localisé. Il peut être associé à ou se compliquer d'autres symptômes altérant la qualité de vie : fatigue, dépression, douleur et troubles du sommeil. Sa physiopathologie est mal connue : la xérose cutanée, un mauvais contrôle des troubles phosphocalciques, une épuration insuffisante au stade 5 ou en dialyse sont les mécanismes les plus souvent évoqués.
Le traitement du prurit est mal codifié : émollients en 1re intention. Les autres traitements ne sont habituellement nécessaires que dans les formes sévères en dialyse. La difélikéfaline est un agoniste sélectif des récepteurs opioïdes qui a obtenu une autorisation d'accès précoce dans le traitement des formes sévères du prurit associé à une maladie rénale chronique chez les adultes sous hémodialyse.
D'autres traitements sont proposés : des médicaments hors AMM tels la gabapentine (ou si mal tolérée la prégabaline), les inhibiteurs de recapture de la sérotonine (mirtazapine, sertraline), la photothérapie UVB, l'acupuncture.
Évaluation globale
La prise en charge est multidisciplinaire. Le recours au néphrologue s'impose en cas protéinurie abondante et à partir du stade 3b.
Une évaluation globale du patient, en particulier à partir du stade 3 est nécessaire :
évaluation psychologique, évaluation de l'entourage,
évaluation des besoins sociaux et professionnels,
évaluation gérontologique chez les personnes très âgées.
Adaptation des traitements
Certains médicaments sont à éviter ou à surveiller étroitement.
En effet, en dehors de toute insuffisance rénale préexistante, certains médicaments peuvent induire une néphrotoxicité : anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris les sélectifs de la COX-2, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2, aminosides, amphotéricine B, de nombreux anti-cancéreux et antiviraux, ciclosporine et tacrolimus, lithium, etc. L'existence d'une IRC entraîne une augmentation de leur toxicité.
Par ailleurs, certains médicaments sont susceptibles d'entraîner une hyperkaliémie en cas d'IRC : anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris les sélectifs de la COX-2, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2, diurétiques hyperkaliémiants : spironolactone, amiloride, éplérénone, ciclosporine, tacrolimus et les sels de potassium.
Prise en charge des complications et comorbidités
Sevrage tabagique : l'arrêt du tabac doit être encouragé. Lire Tabagisme : sevrage.
Régime hypoprotidique et peu salé : un apport de 0,6 à 0,8 g de protides/kg et de 4 à 6 g de chlorure de sodium par jour est conseillé. La ration en eau reste de l'ordre de 1 litre par jour, adaptée à la soif. Lire Diététique : Insuffisance rénale chronique avant le stade de la dialyse et hors transplantation. Lire Diététique : Insuffisance rénale chronique avant le stade de la dialyse et hors transplantation.
Traitement de l'HTA : l'objectif est une PA < 140/90 mmHg si protéinurie entre 30 et 300 mg par jour et une PA < 130/80 mmHg si albuminurie > 300 mg par jour. En cas de diabète, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion - IEC ou antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2 - ARA2) seront privilégiés. Lire HTA (hypertension artérielle).
Traitement de l'anémie : l'objectif est le maintien d'une hémoglobinémie autour de 11 g/l grâce à la correction d'un déficit éventuel en B12 et acide folique, une supplémentation en fer et, si nécessaire, l'administration d'agents stimulant l'érythropoïèse et, dans certains cas, roxadustat.
Maintien de l'équilibre phosphocalcique : il nécessite une supplémentation en calcium et vitamine D3, l'administration de chélateurs du phosphore pour maintenir une phosphorémie inférieure à 1,5 mmol/l.
Traitement d'une acidose métabolique : l'objectif est le maintien d'une bicarbonatémie autour de 24 mmoles/l (bicarbonate de sodium, eau de Vichy).
Traitement d'une hyperkaliémie : l'objectif est le maintien d'une kaliémie inférieure à 5,5 mmoles/l grâce au régime et aux résines échangeuses d'ions, si nécessaire. Lire Hyperkaliémie.
Traitement d'une hyperuricémie : il fait appel au régime et à l'administration d'allopurinol à posologie adaptée au DFG ou, en l'absence de comorbidité cardiovasculaire sévère, de fébuxostat.
Traitement d'une dyslipidémie : la prescription d'une statine est privilégiée. Elle a pour objectif une cible de LDL cholestérol < 1 g/l, voire < 0,6 g/l en cas de comorbidité cardiovasculaire majeure. Lire Dyslipidémies.
Traitement d'un diabète : pour les patients aux stades 1, 2 et 3, la metformine est le médicament de 1re ligne avec comme objectif usuel un taux d'HbA1c autour de 7 %. La dapagliflozine a un effet propre sur la vitesse de détérioration de la maladie rénale chronique diabétique (AMM). Lire Diabète de type 2.
Conseils aux patients
Il doit être conseillé au patient d'adhérer à une association spécialisée, de suivre des programmes d'éducation thérapeutique.
L'éducation thérapeutique fait partie de la prise en charge de l'IRC. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome. Elle peut être proposée à tout moment de l'évolution. Elle vise à faire acquérir au patient (en lien avec son entourage) des compétences lui permettant de gérer sa maladie, de réaliser lui-même certains gestes liés aux soins, de prévenir les complications évitables, notamment médicamenteuses, et de comprendre et s'adapter au parcours de soin.
L'admission en affection de longue durée (ALD19, renouvelable tous les dix ans) sera proposée aux patients dont le DFG est, plus de trois mois durant, inférieur à 60 ml/min (stades 3, 4 et 5)
L'arrêt du tabac est absolument nécessaire.
Insister sur l'importance pour le patient de suivre le régime proposé, de pratiquer une activité physique régulièrement, de surveiller lui-même son poids et sa pression artérielle.
Toute nouvelle administration médicamenteuse, y compris en automédication, doit tenir compte de l'insuffisance rénale.
Les décisions concernant les traitements et les prises en charge au stade 5 de l'IR seront discutées avec le patient ; son accès à toutes les données médicales le concernant sera facilité.
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