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Prise en charge
Hépatite C : démarche diagnostique
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Diagnostic
Le dépistage par recherche d'anticorps totaux anti-VHC (tests immunologiques de 3e ou 4e génération ou test rapide d'orientation diagnostique [TROD]) est recommandé chez chaque adulte au moins une fois dans sa vie pour espérer obtenir une élimination virale en France. Il est indispensable, notamment en cas d'antécédents de transfusion avant 1992, de toxicomanie et dans d'autres situations (cf. « Situations à risque nécessitant un dépistage systématique »).
En cas de positivité, une recherche qualitative d'ARN du VHC par RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) doit être effectuée, éventuellement sur le même prélèvement (nécessité d'un second contrôle dans la suite de la prise en charge).
Le diagnostic repose sur la présence conjointe d'Ac et d'ARN.
Une positivité isolée de l'ARN est possible : soit chez un immunodéprimé sévère ; soit en cas d'infection récente, nécessitant de refaire les tests 3 mois plus tard.
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Interrogatoire et examen clinique
L'interrogatoire recherche des facteurs de risque d'hépatite C (conduites addictives anciennes ou actuelles, une co-infection par le VIH ou le VHB, etc.) et ceux de formes graves dont des comorbidités (auto-immunité, maladie métabolique, diabète, surpoids ou obésité, dyslipidémie, insuffisance rénale sévère, etc.), une éventuelle consommation d'alcool et la prise de médicaments hépatotoxiques.
Des signes extra hépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés non spécifiques) et de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale) sont recherchés.
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Bilan préthérapeutique initial
La charge virale (quantification de l'ARN viral : nombre de copies du VHC dans 1 ml de sang) est mesurée avant traitement.
Le génotypage n'est nécessaire que chez les patients ne relevant pas d'un traitement antiviral pangénotypique (échec virologique, patients avec risque de recontamination, migrants issus de zones endémiques spécifiques).
Un ECG est recommandé (HAS, 2024) avant tout traitement par AAD (recherche de trouble du rythme ou de la conduction).
Bilan biologique hépatique (ALAT, ASAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, TP) et échographie sont complétés par les méthodes non invasives (tests sanguins et élastométriques) qui sont réalisées même si la cirrhose est évidente. Leurs performances sont moins bonnes pour les stades F2. Le diagnostic de maladie hépatique sévère est écarté pour les valeurs suivantes : Fibrotest® ≤ 0,58 ou Fibromètre® ≤ 0,786 ; ou Fibroscan® < 10 kPa.
La ponction biopsie hépatique n'est pas recommandée sauf si suspicion de facteurs de risque additionnels.
Une fibrose avancée F3 ou F4 justifie la recherche d'un carcinome hépatocellulaire et d'une hypertension portale avec varices œsophagiennes si F4.
Un dépistage VHA, VHB et VIH est systématique, avec éventuelle vaccination A et/ou B chez les patients non protégés.
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Conseils aux patients
Chez plus de 90 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, une éradication du virus est obtenue avec des schémas thérapeutiques simples, mais la prise régulière du traitement pendant toute la durée prévue est une condition sine qua non de son succès.
Il convient d'informer les patients qu'un suivi rapproché sera mis en place pour s'assurer de l'observance du traitement.
Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique.
La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection. Chez ces patients, une recherche quantitative régulière de l'ARN du VHC doit être proposée.
Cependant, si l'accès à un traitement est actuellement possible pour toutes les personnes infectées, il peut être justifié d'attendre dans certaines situations à discuter avec l'équipe soignante (grossesse en cours, précarité sociale extrême, etc.).
Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation évitables (alcool, surpoids, certains médicaments, autre hépatite virale), y compris après guérison virale, et envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs, et contre l'hépatite B.
Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout par le VIH, rendent la conduite des traitements plus complexe.
Les patients doivent éviter de partager brosse à dents, rasoirs, ciseaux, aiguilles, et utiliser des préservatifs en cas de rapports homosexuels masculins.
Traitements
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Références
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