Sommaire
- La maladie
- Diagnostic
- Quels patients traiter ?
- Objectifs de la prise en charge
- Prise en charge
- Traitements
- Références
- Les auteurs
Info Patient
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Ménopause
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Symptômes en rapport avec la carence estrogénique
Bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, troubles génito-urinaires ou SGUM (sécheresse vulvovaginale, infections et irritations urinaires), douleurs articulaires et ligamentaires.
Signes moins spécifiques : baisse de la libido, sécheresse cutanée, troubles du sommeil, asthénie, perte d'attention, perte de mémoire, troubles de l'humeur, tendance dépressive, variation pondérale.
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Risque fracturaire chez la femme ménopausée
Ostéodensitométrie indiquée et remboursée en présence de facteurs de risque fracturaire : antécédent de fracture par fragilité, de fracture vertébrale ou de hanche, ménopause < 40 ans, pathologie ou traitement déminéralisant ; IMC < 19 kg/m2 ; tabagisme.
3
Contre-indications du THM
Cancer du sein actuel ou antérieur Grade A, cancer de l'endomètre, certains cancers de l'ovaire, hémorragie génitale non expliquée, ischémie artérielle (infarctus du myocarde, AVC), pathologie hépatique sévère.
En cas d'antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, le THM est contre-indiqué selon l'AMM des médicaments concernés ; mais l'estradiol par voie cutanée, associé à de la progestérone, pourrait être proposé après avis d'expert (CNGOF et GEMVi 2021).
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Risques associés au THM (voir rubrique dédiée)
Risques établis : cardiovasculaire (AVC), thrombo-embolique veineux, carcinologique (sein, ovaire, endomètre). Le risque de maladie thrombo-embolique ou d'accident vasculaire cérébral serait moindre avec la voie d'administration cutanée des estrogènes qu'avec la voie orale.
Risque de méningiome identifié avec certains progestatifs (nomégestrol, médrogestone).
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Indications du THM
Le THM est recommandé si la ménopause est confirmée :
en cas de troubles du climatère ou autre symptôme altérant la qualité de vie (dose minimale efficace, durée la plus courte possible) ;
en cas de risque fracturaire, si intolérance ou contre-indication aux autres médicaments indiqués dans la prévention de l'ostéoporose, après évaluation de la balance bénéfice/risque ;
en cas de troubles du climatère et de ménopause récente, après une fracture mineure ou s'il existe un T-score de densité osseuse bas, en cas d'intolérance ou d'échec des autres médicaments indiqués dans la prévention de l'ostéoporose.
Utilisation préférentielle des formes d'estradiol par voie cutanée par rapport aux formes orales (moindre risque thrombo-embolique et d'AVC).
Association de l'estrogène à un progestatif, progestérone micronisée ou dydrogestérone, chez les femmes non hystérectomisées (pas de place pour nomégestrol et médrogestone du fait du risque de méningiome).
THM à débuter précocement après la ménopause, après examen clinique et gynécologique complet (y compris analyse des antécédents familiaux) et à poursuivre tant que les symptômes climatériques altèrent la qualité de vie.
Réévaluation annuelle de l'indication du THM et de la dose minimale efficace (qui peut varier avec le temps). Voir rubrique "Suivi et adaptation du traitement".
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Traitements autres que le THM
Mesures hygiénodiététiques, activité physique et contrôle du poids sont importants pour la prévention osseuse.
Pour les bouffées de chaleur, la bêta-alanine ou les extraits de plantes sont parfois proposés malgré des niveaux de preuves d'efficacité globalement faibles (cf. Médicaments non cités dans les références).
Le SGUM peut bénéficier d'un traitement local vulvovaginal non hormonal (produit humidifiant ou lubrifiant). En cas d'insuffisance d'efficacité, le traitement hormonal par voie vaginale est recommandé (après élimination des contre-indications, notamment cancer du sein ou de l'endomètre, hyperplasie de l'endomètre non traité) : dérivés estrogéniques (estriol, estradiol et promestriène), prastérone (conversion en estrogènes et androgènes).
Discuter et évaluer l'intérêt des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) pour soulager certains symptômes, notamment les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil et de l'humeur, associées au THM ou seules, en cas de contre-indication ou de préférence d'une option non hormonale (NICE, 2026).
Risques associés au THM
Cancer du sein
Le risque de cancer du sein augmente avec l'âge.
Une augmentation du risque de cancer du sein est associée au THM, liée au type de progestatif combiné aux estrogènes et à la durée de prescription. Ce risque diminue à partir de 10 ans après l'arrêt du traitement (INCa 2024).
Dans une étude de cohorte française citée par l'INCa, parmi les utilisatrices du THM combiné, le risque de cancer du sein variait selon le type de progestatif. Ainsi, aucune augmentation significative du risque n'était mise en évidence chez les utilisatrices d'un estrogène combiné à de la progestérone ou à de la dydrogestérone. Par rapport aux femmes n'ayant jamais utilisé de THM, les risques relatifs (RR) étaient égaux à 1,00 et 1,16 pour ces deux THM. Une augmentation du risque de cancer du sein (RR de 1,69 en moyenne) était observé pour des combinaisons incluant d'autres progestatifs.
Les études observationnelles n'ont pas mis en évidence de différence de risque selon la voie d'administration.
Ce risque augmenterait tout de même chez les femmes sous traitement depuis plus de 5 ans.
Les traitements par estrogènes seuls sont associés à un risque de cancer du sein moins élevé mais ils sont réservés aux femmes ayant subi une hystérectomie, en raison des risques avérés de cancers de l'endomètre et de l'ovaire qu'ils peuvent contribuer à provoquer.
D'après une méta-analyse (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 2019) reprise par la HAS 2025, l'augmentation du risque absolu de cancer du sein au bout de 20 ans serait de 2 cas pour 100 femmes traitées à 50 ans pendant 5 ans (puis ne prenant plus le traitement pendant 15 ans) avec le THM estroprogestatif en prise quotidienne ; de 1,4 pour 100 femmes avec le THM estroprogestatif en prise intermittente ; de 0,5 pour 100 femmes avec le THM par estrogènes seuls.
Risque thrombo-embolique veineux
Le risque de thrombose veineuse augmente avec l'âge, avec l'IMC et avec d'autres facteurs de risque.
En population générale : les estrogènes par voie orale augmentent le risque de thrombose veineuse de 1,7 par rapport au placebo. L'estradiol par voie cutanée ne semble pas augmenter le risque de thrombose veineuse comparé à l'estradiol par voie orale.
Il ne semble pas y avoir non plus d'augmentation du risque avec l'association estradiol par voie cutanée et progestérone ou dydrogestérone notamment.
Chez une femme ayant un antécédent de thrombose veineuse : les estrogènes par voie orale augmentent le risque de récidive de thrombose veineuse. En cas d'antécédent de thrombose veineuse ou de FDR de thrombose veineuse, avant de prescrire un THM, il est recommandé de se référer à un tableau décisionnel (n° 5), proposé dans les Recommandations pour la pratique clinique (RPC), CNGOF/GEMVi 2021 et de demander un avis spécialisé.
Risques coronarien et d'AVC ischémique
Les maladies artérielles ischémiques augmentent fortement après la ménopause, jusqu'à représenter la 1re cause de mortalité.
Le risque coronarien ne semble pas être augmenté lorsque que le THM est utilisé moins de 10 ans après la ménopause ou avant l'âge de 60 ans.
Le risque d'AVC ischémique augmente chez les utilisatrices d'estrogènes par voie orale. L'estradiol par voie cutanée à doses faibles ou modérées, en association à la progestérone, ne semble pas accroître le risque d'AVC ischémique (niveau de preuve faible). En revanche, le risque d'AVC ischémique augmente clairement avec la tibolone.
Le THM, quel que soit le type, n'est pas recommandé en cas d'antécédent d'accident coronarien ou d'AVC ischémique.
Si la patiente est porteuse d'un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, une évaluation rigoureuse de la balance bénéfice/risque doit être réalisée avant d'initier ou de renouveler un THM. Un avis spécialisé est recommandé en présence de plusieurs facteurs de risque notamment.
Dans tous les cas, pour limiter le risque, si un THM est instauré, l'association estradiol par voie cutanée et progestérone est recommandée de préférence, et l'instauration du traitement se fera dans les 10 premières années de la ménopause.
Cancer de l'endomètre
Les estrogènes seuls augmentent le risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre. Les progestatifs sont protecteurs sur ce risque, mais la progestérone micronisée par voie orale pourrait ne pas être aussi efficace que les autres progestatifs (HAS, 2025).
Méningiome
Certains progestatifs (nomégestrol, médrogestone) ont un risque établi de méningiome et ne doivent donc pas être utilisés dans le traitement de la ménopause. Ce risque n'est pas associé à d'autres progestatifs utilisés dans le THM : progestérone, dydrogestérone et lévonorgestrel.
Suivi et adaptation du traitement
Il n'existe pas de consensus sur une durée optimale, minimale ou maximale du THM, mais la HAS recommande une durée la plus courte possible, tant que persistent les symptômes. La réévaluation annuelle du rapport bénéfice/risque du THM est recommandée.
La patiente traitée par THM doit faire l'objet d'une surveillance régulière :
clinique au minimum annuelle : persistance de signes de carence estrogénique gênants ou, à l'inverse, présence de mastodynies et recherche de saignements anormaux (ces signes devant amener à consulter plus tôt), mesure du poids, de la pression artérielle, palpation mammaire ;
dépistage par test HPV selon les recommandations ;
mammographie tous les 2 ans ± échographie mammaire ;
si le THM a été prescrit dans l'indication « Prévention de l'ostéoporose », il est recommandé de répéter la mesure de la DMO par ostéodensitométrie après 2 ans de THM.AE
Conseils aux patients
La ménopause est un phénomène physiologique qui peut entraîner des symptômes qui peuvent altérer la qualité de vie (bouffées de chaleur, prise de poids, troubles vaginaux, troubles urinaires, troubles de l'humeur, insomnie). Ces symptômes peuvent survenir dès la périménopause. La carence estrogénique liée à la ménopause est aussi responsable d'une déminéralisation osseuse, qui peut favoriser le développement de l'ostéoporose.
Différentes prises en charge sont possibles : hormonales, médicamenteuses ou non médicamenteuses. L'intensité des troubles étant très variable d'une femme à l'autre, la décision d'instaurer un traitement hormonal de la ménopause (THM) est strictement individuelle et doit tenir compte à la fois des symptômes ressentis et des risques encourus. Chez la femme à risque fracturaire, il convient d'expliquer l'intérêt d'un traitement préventif de l'ostéoporose (non THM) en début de ménopause.
À l'instauration du THM, une information claire et adaptée doit être fournie aux patientes. Les risques inhérents au traitement doivent leur être exposés (risque de cancer du sein et risques thrombotiques artériel et veineux), ces risques étant variables selon les molécules (estrogène et progestatif) et selon la voie d'administration, pour l'estrogène.
La nécessité de poursuivre le THM doit être réévaluée annuellement. Une diminution des doses d'estrogènes, voire un arrêt du THM, peut être proposé pour mieux évaluer sa nécessité.
Un guide grand public est publié par le GEMVI et disponible gratuitement en ligne.
En périménopause, le conseil doit tenir compte de la possibilité d'une fertilité résiduelle et aborder l'intérêt d'une contraception dans cette période. Le THM ne sera introduit qu'une fois la ménopause confirmée.
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