Fibrillation auriculaire

La décision d'instaurer un traitement antithrombotique doit reposer sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque.EU Clas. I Il faut donc évaluer le risque thromboembolique, le risque hémorragique et le bénéfice net clinique.

Chez un patient en FA traité par AVK et ayant des difficultés à maintenir l'INR dans l'intervalle thérapeutique malgré une bonne observance ou en cas de préférence du patient et en l'absence de contre-indication, un AOD est recommandé.

Chaque AOD a été comparé aux AVK et aucune comparaison indirecte, faite à partir des 3 études RELY, ROCKET AF et ARISTOTLE, dont la méthodologie et les caractéristiques des patients diffèrent, ne permet de comparer et hiérarchiser ces 3 traitements.

L'évaluation de la fonction rénale par une clairance de la créatinine (autrefois évaluée selon la formule de Cockroft) est recommandée lors de la prescription d'un anticoagulant oral direct, et régulièrement lors du suivi, pour détecter une insuffisance rénale et le cas échéant, adapter la posologie de l'AOD. Elle devrait être réalisée chaque année, et plus fréquemment chez les patients avec une insuffisance rénale modérée (chez qui la clairance devrait être évaluée 2 à 3 fois par an).EU Clas. IIa

L'évaluation du risque hémorragique est recommandée lors de la prescription d'un traitement antithrombotique (AVK, anticoagulant oral direct).EU Clas. I

Le score HAS-BLED est défini par l'European Society of Cardiology (ESC). Son nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais : Hypertension, Abnormal liver/renal fonction, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65), Drugs/alcohol concomitantly. Il définit le risque hémorragique entre 0 et 8 points :

S'il est ≥ 3, le risque hémorragique est élevé et nécessite la prudence et la réévaluation régulière du traitement anticoagulant.EU Clas. IIa

Le score HAS-BLED devrait être utilisé pour identifier des facteurs de risque hémorragique modifiables à prendre en charge, et non pour exclure la prescription d'un traitement anticoagulant.EU Clas. IIa

En cas de contre-indication à une anticoagulation au long cours, par exemple saignement majeur sans cause réversible, une occlusion de l'auricule peut être envisagée (Grade IIbB).

La fermeture de l'auricule gauche est une procédure permettant de prévenir la survenue de complications thromboemboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire.

Elle est pour l'instant réservée aux patients à haut risque embolique (score de CHADS-VASC ≥ 4) et présentant une contre-indication formelle à une anticoagulation au long cours.

L'indication d'implantation doit être retenue au cours d'une concertation multidisciplinaire.

Le bilan préopératoire comprend systématiquement une évaluation ETO ou scanographique de la morphologie et de la taille de l'auricule gauche afin d'adapter au mieux le modèle de prothèse.

La plus fréquente complication de cette procédure est la survenue d'un épanchement péricardique potentiellement compressif pouvant nécessiter un drainage en urgence.

En cas d'AVC ischémique léger (NIHSS < 8), l'anticoagulation orale doit être débutée 3 jours après l'AVC.

En cas d'AVC ischémique modéré (NIHSS 8-15) ou sévère (NIHSS ≥ 16), il est proposé d'évaluer une transformation hémorragique par imagerie (scanner ou IRM) respectivement à J6 ou J12 et de débuter l'anticoagulation orale en l'absence d'hémorragie.

En cas d'infarctus cérébral étendu, l'anticoagulation par AVK doit être différée compte tenu du risque de transformation hémorragique.

En cas d'AIT, l'anticoagulation orale doit être débutée 1 jour après l'événement aigu.

En cas d'AVC hémorragique, les anticoagulants oraux ne doivent pas être utilisés.

Lors de l'instauration du traitement anticoagulant, un AVK, à l'exception de la fluindione, ou un AOD peut être prescrit en 1re intention. Le choix entre ces deux familles d'anticoagulants sera fait au cas par cas en tenant compte notamment : du risque hémorragique ; de l'âge et du poids ; de la fonction rénale ; de la qualité prévisible de l'observance ; de la capacité du patient à suivre le degré d'anticoagulation pour les AVK ; de la préférence du patient après une information adaptée. 

Si la prescription d'un AVK est envisagée, un AVK de la famille des coumariniques (warfarine ou acénocoumarol) doit être privilégié, en notant que la warfarine est l'AVK le mieux évalué. En raison du risque immuno-allergique (néphropathies tubulo-interstitielles aiguës, DRESS syndrome), plus élevé avec la fluindione qu'avec les autres AVK, et survenant dans les 6 premiers mois, l'initiation de traitement par fluindione n'est plus autorisée et sa prescription est restreinte au renouvellement des patients équilibrés par ce traitement (ANSM, décembre 2018). Chez les patients traités par fluindione au long cours (plus de 6 mois), bien équilibrés et avec une bonne tolérance au traitement, il n'y a pas de raison de modifier le traitement. Chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione, la fonction rénale doit être surveillée régulièrement, ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique.

Si la prescription d'un AOD est envisagée, il convient de prendre en considération son élimination rénale et les modalités de prescription propres à chaque médicament telles que le nombre de prise, les critères de réduction de dose, les interactions médicamenteuses, ainsi que les précautions d'emploi et les contre-indications.

Il n'existe à l'heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par un anticoagulant oral efficace et bien toléré par un autre.

Selon l'ANSM, dans la FA, l'héparinothérapie par HBPM lors de l'initiation d'un traitement par AVK, le temps d'atteindre l'INR cible, devrait être évitée, sauf cas particuliers (patients à haut risque thrombotique), du fait qu'elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque d'accident cérébral ischémique ni d'embolie systémique et qu'elle n'est pas indiquée dans ce contexte (ANSM, janvier 2017).

L'indication et le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique doivent être réévalués à intervalles réguliers.EU Clas. IIa

Il est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I) Grade A et en cas de FA paroxystique récidivanteGrade A. L'objectif est de maintenir une fréquence cardiaque de repos < 110.

Les bêtabloquants, la digoxine, ou les inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou IV) sont recommandés en 1re intention pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients avec fraction d'éjection ≥ 40 % (Grade IB).

Les bêtabloquants +/- digoxine sont recommandés pour contrôler la FC chez les patients avec fraction d'éjection < 40 % (Grade IB).

Chez les patients en FA permanente pour lesquels aucune tentative de restauration du rythme sinusal n'est prévue, les antiarythmiques ne devraient pas être utilisés en routine pour le contrôle de la fréquence cardiaque (Grade IIIA).

Digoxine et amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension.Grade B

Le traitement doit être initié à faible dose, laquelle sera ensuite augmentée jusqu'à l'amélioration des symptômes.

La restauration du rythme sinusal (ou cardioversion) vise à améliorer les symptômes liés à la FA chez les patients symptomatiques (Grade IB).

Elle n'est pas indiquée en cas de FA asymptomatique ou de FA permanente. En revanche, elle est recommandée en cas de FA persistante symptomatique (Grade IB).

La cardioversion de la FA peut être pharmacologique ou électrique.

La cardioversion électrique est recommandée d'emblée en cas de FA avec instabilité hémodynamique (Grade IB). Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique chez des patients symptomatiques (pour restaurer le rythme sinusal).

Prévention de la récidive de la FA : une fois le rythme sinusal rétabli, le flécaïnide, la propafénone et le sotalol sont recommandés dans la prévention de la récidive de la FA symptomatique avec fraction d'éjection normale sans hypertrophie ventriculaire gauche (Grade IA). L'amiodarone est recommandée dans la prévention de la récidive de la FA symptomatique avec insuffisance cardiaque (Grade IB) ou en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche. Le sotalol ou l'amiodarone sont recommandés en cas d'insuffisance coronarienne, le flécaïnide et la propafénone en cas d'HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche.

Une anticoagulation par héparine ou AOD doit être initiée dès que possible avant toute cardioversion (Grade IIaB).

En cas de FA nécessitant une cardioversion immédiate en raison d'une instabilité hémodynamique, l'héparine (HNF ou HBPM) est recommandée (Grade IB).

Dans les autres cas, la réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace depuis au moins 3 semaines (Grade IB) ou chez qui il a été possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque, éventuellement par échographie transœsophagienne (ETO) (Grade IB). En cas de thrombus identifié, une anticoagulation efficace est recommandée pour au moins 3 semaines (Grade IC).

Dans la prévention du risque thromboembolique dans la FA au décours d'une cardioversion, une anticoagulation orale (AVK INR 2-3, ou AOD) pendant au moins 4 semaines après la cardioversion est recommandée, quelle que soit la méthode de cardioversion (électrique ou pharmacologique) ou après retour apparent en rythme sinusal (Grade IB).

En présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversion est différée et l'anticoagulation poursuivie pendant 3 semaines. Dans ce cas, il est recommandé de renouveler l'échographie transœsophagienne avant toute nouvelle tentative de régularisation (Grade IIaC).

Pour les patients avec une FA de moins de 48 heures à haut risque embolique, il est recommandé d'introduire une anticoagulation par HNF ou HBPM à dose curative suivie d'une anticoagulation par AVK (INR 2-3) ou une anticoagulation par AOD.