Dépression

Avant d'envisager une hospitalisation sous contrainte, il convient systématiquement de rechercher le consentement du malade de manière à s'assurer qu'une admission en mode libre n'est pas possible, car elle est toujours la meilleure option.

En pratique, un patient déprimé sévère ayant un risque suicidaire avéré et qui refuse obstinément les soins doit donc faire l'objet d'une hospitalisation sans consentement. Ne pas le faire exposerait juridiquement le médecin responsable si un drame survenait.

Dans les 24 heures suivant l'admission, un médecin réalise un examen somatique complet et un psychiatre de l'établissement d'accueil établit un certificat médical constatant l'état mental du patient et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans consentement au regard des conditions d'admission. Dans les 72 heures suivant l'admission, un nouveau certificat médical est établi par le psychiatre de l'établissement d'accueil. En cas d'urgence ou de péril imminent, le psychiatre doit être différent de celui qui a établi le certificat médical de 24 heures, et différent du rédacteur du certificat initial.

À l'issue d'une période initiale d'observation et de soins sous la forme d'une hospitalisation complète sans consentement d'une durée maximale de 72 heures, l'avis et le consentement du patient doivent être recherchés afin de l'associer aux soins qui lui sont prodigués.

À tout moment de la prise en charge, la contrainte peut être levée.

Voir les documents de la HAS (« Aide à la rédaction des certificats et avis médicaux dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement d'une personne majeure à l'issue de la période d'observation de 72 heures » et « Messages clés et Fondement des certificats et avis médicaux ») et du site Service public.

Les recommandations actualisées de la HAS (juin 2015) insistent sur l'importance du repérage et du diagnostic plus précoce de bipolarité. En effet, le délai entre le début de la maladie et le diagnostic est d'environ dix ans. Or il s'agit d'une des pathologies psychiatriques les plus invalidantes, avec l'un des taux de suicidalité les plus élevés (50 % font au moins une tentative de suicide, 15 % décèdent par suicide).

Les éléments qui, face à un trouble dépressif, peuvent faire suspecter une bipolarité sont (à l'exclusion bien sûr de la présence d'au moins une manie ou d'une hypomanie qui signe le diagnostic) : la présence d'antécédents familiaux de bipolarité et/ou de suicide, le début précoce (< 25 ans et a fortiori avant 20 ans) du premier épisode, le caractère répétitif des épisodes (> 3), la présence de caractéristiques psychotiques, l'apparition en post-partum, l'existence d'une saisonnalité (prédominance automno-hivernale avec amélioration au printemps/été), la résistance au traitement antidépresseur et/ou l'apparition de symptômes de mixité de l'humeur induits par ce traitement (dysphorie, agressivité, accélération de la pensée, fluctuations très importantes de l'humeur) et enfin la présence de comorbidités (addictions, troubles anxieux, troubles de la personnalité).

Enfin, la HAS recommande l'utilisation d'un outil d'aide au diagnostic de bipolarité, le questionnaire « Trouble de l'humeur » (Mood Disorder Questionnaire).

Si un traitement antidépresseur est nécessaire au cours de la grossesse, quel que soit son terme, le choix se portera sur un ISRS, à l'exclusion de la paroxétine, ou un imipraminique, si celui-ci présente un avantage thérapeutiqueGrade C. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse.

L'exposition aux ISRS en début de grossesse est possiblement associée à un risque accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire). Ce risque a été décrit avec la paroxétine et avec la fluoxétine et est signalé dans leur RCP.

L'exposition aux ISRS pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, est possiblement associée à un risque faible d'hypertension artérielle pulmonaire chez le nouveau-né. Compte tenu de leur mécanisme d'action, ce risque ne peut pas être exclu pour les IRSNA.

Les nouveau-nés de mères traitées par ISRS dans la période d'accouchement peuvent avoir des manifestations (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) attribués aux effets sérotoninergiques ou à un syndrome de sevrage ; ceux de mères traitées par imipraminiques, des manifestations atropiniques (cardiaques et digestives). La surveillance et la conduite à tenir vis-à-vis du nouveau-né seront celles de ces éventuelles manifestations.

Certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux ISRS et aux IRSNA pendant la grossesse, l'Agence européenne du médicament a engagé fin 2015 une revue des données disponibles concernant le risque de troubles neuro-développementaux, et notamment du spectre de l'autisme. L'ANSM signale, outre la nécessité d'informer les patientes, que les ISRS et IRSNA ne doivent être utilisés pendant la grossesse que s'ils sont strictement nécessaires et qu'une psychothérapie doit être privilégiée (« Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs » - Point d'information, ANSM, mai 2016).

Si l'allaitement est décidé, il est conseillé d'utiliser une molécule diffusant peu dans le lait maternel (cf. site du CRAT - Centre de Référence sur les Agents Tératogènes).

La dépression est plus rare chez l'enfant (prévalence 0,5 %) que chez l'adolescent (prévalence 3 %). Le diagnostic ne peut se poser qu'à l'examen des critères définis par une classification internationale comme le DSM-5.

La dépression s'accompagne fréquemment de difficultés comportementales (relationnelles, familiales et scolaires, notamment comportement régressif) durables et souvent d'apparition brutale. Une attitude de retrait ou une irritabilité ou agitation inhabituelles sont possibles. Ces troubles sont distincts de la « crise d'adolescence » et risquent de passer inaperçus. La particularité est le risque de « passages à l'acte » agressifs ou antisociaux, notamment chez les garçons.

Le risque suicidaire est important et doit être systématiquement évalué. En France, le suicide des jeunes est la 2e cause de décès entre 15 et 24 ans. Une mise au point de l'ANSM précise, en janvier 2008, que parmi les antidépresseurs ISRS et apparentés, seule la fluoxétine bénéficie d'une AMM dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés) d'intensité modérée à sévère en association à un traitement psychothérapique chez les patients de moins de 18 ans (à partir de 8 ans).

Chez l'enfant, le traitement de 1re intention doit être psychothérapique. Un traitement antidépresseur peut être envisagé en cas d'échec de la psychothérapie ou pour en faciliter le déroulement.

Chez l'adolescent, dans la plupart des cas, le traitement de 1re intention est psychothérapique. Cependant, le recours à un médicament antidépresseur peut se justifier en 1re intention en cas de dépression sévère. La prescription d'un antidépresseur peut s'envisager en 2e intention chez l'adolescent en cas d'efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapique ou en cas d'aggravation. Chez l'enfant ou l'adolescent, la prescription d'un antidépresseur ne peut être faite que par un médecin expérimenté et sous une surveillance très étroite du risque suicidaire. Celui-ci doit être pris en compte tout au long de l'évolution de l'épisode dépressif et notamment en cas de mise en route d'un traitement antidépresseur.

Une polémique sur l'aggravation du risque suicidaire chez l'adolescent sous antidépresseur a été soulevée. Les données récentes confirment l'intérêt et la nécessité de ces traitements dans les situations cliniques qui les justifient. La surveillance doit être particulièrement rapprochée (hebdomadaire dans les premiers mois).

L'arrêt du traitement antidépresseur sera toujours décidé par le médecin, en accord avec la famille, et sera progressif pour éviter un syndrome de sevrage et prévenir le risque de rechute. Le déroulement de la croissance et de la maturation sexuelle sera surveillé pour des durées de traitement par fluoxétine supérieures à 3 mois.

Chez le sujet âgé, le diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé est souvent difficile en raison de plaintes somatiques ou de troubles cognitifs au premier plan.

Devant tout trouble cognitif, il est recommandé de se poser la question d'un état dépressif sous-jacent responsable de la symptomatologie.

Un épisode dépressif caractérisé peut également inaugurer ou être secondaire à une maladie neuro-dégénérative (maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson, etc.).

Tout épisode dépressif caractérisé chez le sujet âgé comporte un risque suicidaire élevé.

Les ISRS, les IRSNA et les « autres antidépresseurs » peuvent être prescrits en 1re intention en cas d'épisode dépressif caractérisé modéré ou sévère du sujet âgé. Un traitement par imipraminique ne doit pas être utilisé en 1re intention et n'est indiqué qu'exceptionnellement après 75 ans (risque de détérioration des fonctions cognitives, d'hypotension orthostatique, de sédation et d'effets anticholinergiques tels que constipation, iléus paralytique, rétention urinaire, glaucome aigu, confusion mentale).

Le traitement doit être commencé à une dose plus faible que la posologie préconisée chez le sujet adulte. La réponse thérapeutique peut être plus lente. La phase d'attaque du traitement doit être d'au moins 6 semaines et la phase de continuation d'au moins 12 mois. Une réévaluation régulière de l'efficacité et de la tolérance du traitement est nécessaire. En effet, certains effets indésirables sont plus fréquents chez les sujets âgés (perte osseuse, syndrome sérotoninergique, effets anticholinergiques, effet extrapyramidal, hypotension orthostatique, effets cardiovasculaires, nausées, somnolence, risque de chutes et de fractures, hyponatrémie pouvant induire une confusion).

Il est donc recommandé, chez toute personne âgée traitée par un antidépresseur, de surveiller la pression artérielle couché/debout, l'apparition ou l'aggravation de troubles de l'équilibre, la natrémie.

L'électroconvulsivothérapie doit être envisagée rapidement en cas de retentissement somatique ou de clinophilie (risque de phlébite).