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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Urticaire chronique
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Diagnostic d'urticaire chronique spontanée (UCS)
Urticaire évoluant depuis au moins 6 semaines, devant laquelle sont éliminés, par l'interrogatoire et l'examen clinique, les éléments évocateurs d'urticaire chronique inductible (avec facteurs déclenchants, voir Cas particuliers) ou d'une autre maladie qui y ressemble (vascularite, etc.).
En cas d'UCS typique, l'intérêt des examens complémentaires est controversé.
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Traitement antihistaminiqueGrade A
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) non anticholinergiques (dits de 2e génération) sont recommandés, car entraînant moins d'effets secondaires (somnolence notamment) et d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.
Les corticoïdes par voie orale n'ont pas de place.
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Traitement de 2e ligne si échec d'un anti-H1 non anticholinergique
En cas de gêne du patient, il est recommandé (avis d'experts, mais hors AMM) d'augmenter, d'emblée ou progressivement, la dose de l'anti-H1 : soit jusqu'à 4 fois la dose de l'AMM de l'anti-H1 en cours, soit jusqu'à 2 fois la dose de l'AMM de deux anti-H1 différents.
Un changement d'anti-H1 pourra être proposé en cas de mauvaise tolérance, la somnolence étant l'effet secondaire le plus fréquent.
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Traitement de 3e ligne
En cas d'échec de l'anti-H1 non anticholinergique à quadruple dose, et de gêne du patient, l'ajout d'omalizumab ou de ciclosporine (hors AMM) est recommandé (Centre de Preuves en Dermatologie, 2019).
Certaines recommandations (The International EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI) proposent en priorité l'ajout d'omalizumab, avant celui de ciclosporine (hors AMM).
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Prise en charge psychologique
Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de vie (du fait du prurit qui peut être insomniant et/ou du caractère affichant des lésions d'urticaire) et sur le psychisme.
Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivo-comportementale, etc.).
Cas particuliers
Urticaire chronique inductible (avec facteurs déclenchants)
Les facteurs déclenchants peuvent être variés.
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'urticaire chronique ou un diagnostic différentiel, un bilan paraclinique adapté doit être réalisé pour orienter le traitement étiologique.
UC physiques (urticaire au froid, urticaire différée à la pression, urticaire au soleil, urticaire au chaud, angioœdème aux vibrations, urticaire cholinergique, urticaire de contact, urticaire aquagénique) : éviction de certaines situations déclenchantes, associée à un anti-H1 non anticholinergique (de la monodose à la quadruple dose). Grade A
En cas d'urticaire au froid : examen biologique de routine et dosage des cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques.Grade B
En cas d'urticaire solaire : phototests et protection contre le soleil.
En cas d'urticaire de contact : éviction de l'allergène, une fois identifié par des tests allergologiques.
Pour les autres urticaires physiques : pas d'examen paraclinique.
UC d'origine alimentaire : si un aliment est identifié comme potentiellement responsable de l'UC (plaques superficielles ou angioœdème du visage), un test d'éviction de 3 semaines peut être réalisé. L'angioœdème du visage est à différencier de l'œdème de Quincke (gonflement rapide du visage et du cou) qui s'accompagne de difficultés respiratoires. En cas d'angioœdème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de ceux contenant le même allergène.
La fausse allergie alimentaire par surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire : la réduction de la consommation d'aliments riches en amines biogènes est alors recommandée.Grade B
UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire.Grade B
De 25 à 55 % des UC seraient aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS selon un mécanisme pharmacologique non allergique.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner un angioœdème de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent d'angioœdème bradykinique est une contre-indication aux IEC.
Angioœdème : en cas de suspicion d'un angioœdème bradykinique (pas de plaque urticarienne superficielle associée, régression lente sur plusieurs jours), le dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase (dosage pondéral et activité fonctionnelle) doit être réalisé.
Diagnostics différentiels et maladies associées
Vascularite : elle est évoquée en présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes (persistance > 48 heures). Elle nécessite biopsie cutanée ± immunofluorescence.
Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est augmentée chez les sujets présentant une UCS. Il est toutefois controversé de la rechercher systématiquement, en l'absence de signes cliniques évocateurs.
UC syndromiques de l'enfant : il s'agit de maladies auto-inflammatoires (syndrome CINCA [Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome], syndrome d'hyper-IgD, maladie de Still, etc.). Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée.
Urticaire et femme en âge de procréer/grossesse
Les anti-H1 non anticholinergiques sont, comme chez tous les patients, utilisés en priorité, en privilégiant, quel que soit le terme, cétirizine, lévocétirizine et desloratadine dont les données de pharmacovigilance sont les plus nombreuses.
Si un anti-H1 anticholinergique de 1re génération est justifié au 1er trimestre, la chlorphénamine, la dexchlorphéniramine ou la phéniramine peuvent être prescrites, mais leur utilisation est déconseillée en fin de grossesse, en raison du risque de sédation et de manifestations atropiniques néonatales (tachycardie, distension abdominale, iléus méconial, etc.).
L'utilisation de l'omalizumab peut être envisagée pendant la grossesse (pas d'effets délétères chez l'animal), mais données limitées chez les femmes enceintes.
La ciclosporine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse (embryo- et fœto-toxique chez l'animal mais données rassurantes chez l'Homme).
Compte-tenu de l'absence de recommandations et d'attitude consensuelle des experts, la prescription d'omalizumab ou de ciclosporine, si elle parait indispensable, chez une femme en âge de procréer ou enceinte, nécessite un avis spécialisé auprès d'un CRPV (Centre régional de pharmacovigilance) ou du CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes).
Urticaire et enfant < 12 ans
Le traitement instauré dépend de la gêne de l'enfant.
Les anti-H1 non anticholinergiques sont utilisés en 1re intention en choisissant ceux ayant une AMM correspondant à l'âge de l'enfant.
En cas d'échec des antihistaminiques anti-H1 à dose conventionnelle (conforme à l'AMM), il est recommandé d'augmenter progressivement la dose d'anti-H1, soit jusqu'à 4 fois cette dose conventionnelle, soit jusqu'à 2 fois la dose de deux anti-H1 différents. L'information des parents est alors nécessaire puisqu'il s'agit de posologies « hors AMM ».
En cas d'échec des anti-H1 à quadruple dose, un avis spécialisé est nécessaire, car les données de la littérature et l'avis des experts ne permettent pas d'émettre de recommandations.
Conseils aux patients
Il convient d'insister sur le fait que l'UCS ne met jamais en jeu le pronostic vital, contrairement à d'autres formes d'urticaire.
Il faut bien distinguer l'urticaire aiguë, dont les causes les plus fréquentes sont virales ou allergiques et qui peut être grave, de l'urticaire chronique qui est une maladie de la peau moins fréquente, non contagieuse, dont les causes sont immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas d'élément déclenchant.
Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact (qui est exceptionnelle), prise de médicaments (aspirine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).
Il convient d'informer les patients (ou les parents) en cas de prescription hors AMM (ciclosporine ou quadruple dose d'anti-H1).
Il faut leur expliquer que les corticoïdes administrés par voie générale sont déconseillés.AE
En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.
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