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Anesthésie générale : une étude française remet en question l’intérêt d’une prémédication de routine par lorazépam

La prémédication par lorazepam (TEMESTA), une benzodiazépine, est fréquemment utilisée pour tenter de réduire le stress préopératoire des patients devant subir une intervention chirurgicale.
 
Mais, selon  une étude française menée par l’équipe du Dr Axel Maurice-Szamburski auprès de plus de 1 000 patients dans 5 CHU et récemment publiée dans le JAMA, cette prémédication sédative n’apporte pas de bénéfice sur le ressenti général des malades, même si elle semble atténuer la douleur et l’anxiété.
 
Par ailleurs,  les auteurs ont constaté que cette prémédication était également associée à de possibles effets secondaires (léger allongement du délai d’extubation, récupération plus lente des fonctions cognitives). Cette question est d’autant plus importante que, relèvent-ils, si certains patients sont sujets à un stress préopératoire, ce n’est pas le cas pour tous.
 
Le Dr Axel Maurice-Szamburski et ses collaborateurs en concluent à une absence de bénéfice de l’administration du lorazepam "en routine" en pré-anesthésie, mais précisent qu’utiliser cette benzodiazépine conserve une "petite justification" lorsque le patient présente un "haut niveau de stress".
26 mars 2015 Image d'une montre4 minutes icon Ajouter un commentaire
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Anesthésie générale, quelques instants avant le début de l'intervention (illustration).

Anesthésie générale, quelques instants avant le début de l'intervention (illustration).

 
L'étude PremedX : 1 062 patients de moins de 70 ans dans 5 CHU du Sud de la France
Pour évaluer l'intérêt et les effets de cette prémédication, l'équipe du Dr Axel Maurice-Szamburski a donc conduit, entre Janvier 2013 et Juin 2014, un essai clinique randomisé intitulée "PremedX".
 
Cet essai a inclus 1 062 patients devant subir une chirurgie avec anesthésie générale dans les CHU de Marseille, Montpellier, Nîmes et Nice.
 
Les patients ont été répartis en 3 groupes de 354 : l'un a reçu, avant l'anesthésie, un comprimé de lorazepam 2,5 mg ; les membres du deuxième groupe ont pris un comprimé placebo et le troisième groupe n'a pris aucun médicament avant l'intervention. 
 
Pas de bénéfice sur le ressenti global du patient, même chez les plus anxieux
Le critère principal de l'étude reposait sur un questionnaire de satisfaction générale du patient de type EVAN-G (comprenant 26 items répartis en 6 sous-parties), conçu pour rendre compte de problèmes pouvant être rencontrés par des malades en péri-opératoire.
 
En analysant les réponses des patients à ce questionnaire, les auteurs n'ont pas été en mesure de mettre en évidence un bénéfice significatif entre le groupe lorazepam et les deux autres groupes contrôle (placebo ou absence de prémédication) sur l'expérience globale du patient. Le groupe lorazépam a en effet fait ressortir un score EVAN-G moyen de 72 (sur une échelle allant de 0 à 100), contre 73 pour le groupe sans prémédication et 71 pour le groupe placebo.
 
Ils relèvent aussi que pour la partie du questionnaire EVAN-G relative à l'attente avant l'opération, le score de satisfaction des patients sous lorazepam était statistiquement inférieur à celui des 2 autres groupes.
 
Même en limitant l'analyse au sous-groupe des patients les plus anxieux (évalués via le questionnaire APAIS, n=231, 24 % des patients, niveau similaire à celui relevé dans la littérature), aucune différence significative sur l'expérience globale n'a pu être démontrée.
 
Un léger bénéfice constaté sur la douleur et l'anxiété
Toutefois, l'étude a permis de démontrer un intérêt du lorazepam dans la partie du questionnaire relatif à la perception de la douleur post-chirurgicale immédiate, moins ressentie dans le groupe Lorazepam que dans le groupe placebo (p=0,001). Ce bénéfice n'était plus significatif le lendemain de l'opération.
 
Par ailleurs, le lorazépam a permis bien de réduire le niveau d'anxiété lors de l'arrivée en salle d'opération, mais seulement en comparaison avec le placebo (pas plus d'anxiété dans le groupe sans prémédication).
 
Pour expliquer cette discordance (diminution de l'anxiété mais pas de bénéfice global ressenti), les auteurs estiment qu'il est possible que l'anxiété ressentie lors de l'entrée en salle d'opération ne soit pas un facteur influençant la satisfaction globale du patient après une anesthésie générale.
 
Plusieurs effets indésirables mis en évidence
Au-delà de ces résultats, l'essai a mis en évidence plusieurs effets secondaires défavorables, avec notamment, dans le groupe lorazépam :
- un taux nettement plus élevé (24 % vs 18 %) d'amnésies, détectées par des réponses concernant le réveil sur le questionnaire EVAN-G (p <0,001) ;
- un délai avant extubation allongé en moyenne de 5 minutes  : 17 minutes en moyenne, vs 13 dans le groupe placebo et 12 dans le groupe sans prémédication (p <0,001) ;
- une baisse de la qualité du sommeil se prolongeant jusqu'à 7 jours après l'administration ;
-  un temps de récupération des fonctions cognitives significativement plus important.

Prémédication sédative : faut-il cibler les patients ayant un haut niveau d'anxiété ?
Les effets secondaires résumés ci-dessus rejoignent les effets indésirables connus des benzodiazépines. Leur survenue, couplée à l'absence de bénéfice global démontré d'une utilisation en routine en pré-anesthésie, interroge donc sur la pertinence d'une prémédication systématique :tant donné qu'une minorité de patients présente un haut niveau d'anxiété, il n'y a que peu de justifications à une prémédication anxiolytique pour l'ensemble des malades", résument les auteurs.

Cependant, ces derniers précisent que cette benzodiazépine conserve cependant une "petite justification" lorsque le patient présente un "haut niveau de stress". Ces résultats pourraient donc inciter à la mise en place d'un "screening" des patients les plus anxieux avec un score de type APAIS, afin de mieux cibler la prémédication et d'éviter les prescriptions inutiles.

En savoir plus :
Effect of Sedative Premedication on Patient Experience After General Anesthesia
A Randomized Clinical Trial, Axel Maurice-Szamburski et coll., JAMA (Journal of the American Medical Association), mars 2015
Development and Validation of a Perioperative Satisfaction Questionnaire, Pascal Auquier et coll., Anesthesiology, juin 2005 (items en français du questionnaire EVAN-G accessibles ici)
Validation of the French version of the Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS), Axel Maurice-Szamburski et coll., Health and Quality of Life Outcomes, octobre 2013 (items en français du score APAIS accessibles ici)
 
Sur VIDAL.fr :
VIDAL Reco Anesthésie
Sources

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