Bromocriptine dans l'inhibition de la lactation : nouvelles recommandations européennes

Lors de sa dernière réunion annuelle (7-10 juillet 2014), le Comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a conclu que le rapport bénéfice/risque de la bromocriptine restait favorable dans l'indication "inhibition de la lactation" mais a recommandé que son indication soit restreinte uniquement aux situations où l'allaitement doit être arrêté pour raison médicale, notamment :

• fausse couche,
• interruption thérapeutique de grossesse, 
• décès du nouveau-né,
• infection VIH de la mère.

Le PRAC a également préconisé un renforcement des contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et dans la notice destinée aux patients.

Le PRAC a par ailleurs insisté sur le fait que l'utilisation de la bromocriptine est déconseillée en routine dans les situations suivantes, dont la prise en charge peut relever de traitements non pharmacologiques ou antalgiques :

• inhibition de la lactation, celle-ci s'interrompant d'elle-même en une à deux semaines ;
• prise en charge de l'engorgement, qui peut être traité par un anti-inflammatoire ;
• soulagement des douleurs du post-partum, pour lesquelles il est possible d'utiliser un antalgique.

Les médicaments concernés en France
En France, deux médicaments sont commercialisés avec l'indication "prévention ou inhibition de la lactation physiologique pour raison médicale" :

• PARLODEL 2,5 mg inhibition de la lactation, comprimé sécable, médicament référent (laboratoire Meda Pharma) ;
• BROMOCRIPTINE ZENTIVA 2,5 mg lNHIBITION DE LA LACTATION, comprimé sécable, médicament générique (laboratoire Sanofi)

Les risques en question
Des effets indésirables rares mais parfois graves ont été rapportés lors de l'utilisation de la bromocriptine chez des femmes prenant ce médicament pour prévenir ou interrompre la montée laiteuse après un accouchement ou une interruption de grossesse. 

Il s'agit d'effets indésirables :

• cardiovasculaires : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et hypertension,
• neurologiques : principalement des convulsions, 
• psychiatriques : hallucinations, confusion mentale.

Bien que mentionnés dans le RCP et faisant l'objet de précautions d'emploi, ces effets indésirables persistent, souvent associés à une utilisation non conforme, telle que le non respect de la posologie ou des contre-indications.
 
Concernant les autres indications en neurologie de la bromocriptine, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souligne que les bénéfices attendus dans le traitement de la maladie de Parkinson restent toujours supérieurs aux risques. 
Les patients traités par bromocriptine dans le cadre de cette pathologie doivent donc poursuivre leur traitement.

Les recommandations de l'ANSM
Dans l'attente de la finalisation de la procédure européenne, l'ANSM souhaite rappeler aux prescripteurs envisageant de débuter un traitement par bromocriptine pour inhiber la lactation :

• la nécessité d'être particulièrement attentifs aux facteurs de risque cardiovasculaire, neurologique et psychiatrique de la patiente et au respect de la posologie ;
• l'existence d'alternatives thérapeutiques à la bromocriptine, non pharmacologiques ou par des antalgiques, pour prendre en charge l'engorgement (anti-inflammatoire) ou les douleurs du post-partum (antalgiques) ;
• les contre-indications de la bromocriptine :
  • hypertension artérielle (HTA) non équilibrée,
  • hypertension du post-partum ou puerpérale,
  • troubles hypertensifs de la grossesse : éclampsie, pré-éclampsie, HTA liée à la grossesse,
  • antécédents cardiovasculaires graves dont maladie coronaire,
  • troubles ou antécédents de troubles psychiatriques sévères.

Pour aller plus loin :
PRAC recommends restricted use of bromocriptine for stopping breast milk production. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 7-10 July 2014. EMA (11 juillet 2014). Document PDF
Médicaments contenant de la bromocriptine, de la méthadone et de la povidone, de l'ivabradine, de la testostérone, du valproate et ponatinib - Retour d'information sur le PRAC de juillet 2014. ANSM (juillet 2014). Document PDF
Avis de la commission de la transparence concernant les spécialités PARLODEL. HAS (29 mai 2013). Document PDF