Médicaments utilisés dans le double blocage du système rénine-angiotensine : les recommandations de l'ANSM

En 2013, une réévaluation des médicaments utilisés dans le double blocage du système rénine-angiotensine (SRA), c'est-à-dire les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) et l'aliskiren, a été entreprise à l'échelle européenne afin d'évaluer le risque d'effets indésirables tels que l'hyperkaliémie, l'hypotension et l'insuffisance rénale. La revue européenne des données s'est attachée particulièrement aux populations à risque, telles que les diabétiques ou les insuffisants rénaux.

A l'issue de ce travail, les conclusions du Comité pour l'évaluation des risque en matière de pharmacovigilance (PRAC) émises lors de sa réunion mensuelle du 7 au 10 avril 2014 sont les suivantes :

• l'utilisation concomitante de l'aliskiren avec un IEC ou un ARA II doit être contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale ou de diabète ;
• il est fortement recommandé ne pas utiliser l'association IEC et ARA II chez des patients atteints de néphropathie diabétique ;
• l'utilisation du double blocage chez tous les autres patients est déconseillée. 

Les résumés des caractéristiques du produit (RCP) et les notices de ces médicaments seront modifiées en conséquence.

Cas particuliers
Dans les situations exceptionnelles où le double blocage doit être réalisé, le PRAC recommande : 

• que ce traitement soit mis en place par un spécialiste ;
• de renforcer la surveillance biologique (kaliémie et créatininémie) et clinique (tension artérielle). 

Pour les deux ARA II candésartan et valsartan, le PRAC indique que des libellés spécifiques ont été proposés dans le contexte de leur utilisation dans l'insuffisance cardiaque.

L'ANSM recommande de suivre d'ores et déjà l'avis du PRAC
Selon la procédure européenne en vigueur, la recommandation du PRAC doit être étudiée par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP). L'avis de ce dernier sera ensuite transmis à la Commission européenne pour adoption d'une décision finale.
D'ores et déjà, l'ANSM (Agence française de sécurité du médicament et des produits de santé) demande de prendre en compte les recommandations de précaution d'emploi émises par le PRAC pour les traitements par le double blocage du SRA avec les IEC, les ARA II et l'aliskiren.

Pour mémoire
La réévaluation des médicaments utilisés dans le double blocage du SRA a été initiée par l'Italie en mai 2013 suite à la publication dans le BMJ d'une méta-analyse ayant porté sur 33 essais randomisés et contrôlés, ayant inclus 68 405 patients (âge moyen 61 ans, 71% d'hommes) et dont la durée moyenne a été de 52 semaines. Cette étude a montré que le rapport bénéfice/risque de ces bithérapies n'était pas favorable en comparaison des monothérapies : le double blocage du SRA n'avait pas permis de réduire la mortalité toutes causes confondues, ni la mortalité cardiovasculaire, et était associé à un sur-risque d'effets indésirables comme l'hyperkaliémie, l'hypotension et l'insuffisance rénale.

Pour aller plus loin
Retour d'information sur le PRAC - Médicaments utilisés dans le double blocage du système rénine-angiotensine, à base de valproate, d'ambroxol ou de bromhexine, de codéine chez l'enfant, de testostérone, vaccins anti-HPV - Point d'information (ANSM, 14 avril 2014)
Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) - 7-10 april 2014 (EMA, 10 avril  2014)
Makani H, BangaloreD, Desouza KA, Shah A, Messeril FH. Efficacy and safety of dual blockade of therenin-angiotensin system : meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2013 Janv 28;346:f360. dol:10.1136/bmj.f360.