Stratégie nationale de santé : les 19 propositions du Comité des "sages"

Proposition d'"un projet global" bâti autour des patients et non autour des structures
Le Comité des "sages" - Alain Cordier, président, Geneviève Chêne, Gilles Duhamel, Pierre de Haas, Emmanuel Hirsch, Françoise Parisot-Lavillonnière et Dominique Perrotin- préconise de reconsidérer l'organisation du système dans son ensemble, en la repensant "au plus près des usagers, de la personne malade ou en situation de perte d'autonomie".

Face aux multiples défis posés aujourd'hui (accès aux soins, démographie, évolutions scientifiques, financement durable, inégalités sociales de la santé, etc.), les "sages" suggèrent notamment "une organisation des soins résolument plus collaborative". L'objectif ? Déployer les "bonnes compétences au bon moment" (amélioration de la qualité des parcours de soins, mieux soigner et mieux prendre soin, coordination, etc.) et "mieux dépenser" (explorer de nouvelles pistes de diversification des financements, tendre vers une indispensable gestion à l'équilibre, repenser et réorganiser les flux de dépense, etc.).

Les politiques de santé publique, toujours selon cette version datée du 21 juin du rapport Cordier, devraient également davantage tenir compte de l'accessibilité économique, culturelle et géographique à la prévention et au soin, sans laisser de côté les plus fragilisés ("meilleurs soins pour tous" et non "excellence pour seulement quelques-uns"). 

Ce rapport se penche aussi sur la formation et les modalités d'exercice des professionnels, propose de nouveaux métiers, souhaite une accentuation de la recherche publique.

Aperçu des 19 recommandations
Pour mettre en œuvre ces changements organisationnels, structurels et stratégiques du système de santé, le comité propose un projet global appuyé sur 19 recommandations suivies de groupes de travail, définissant des axes d'action prioritaires, des suggestions de décisions à prendre et des sujets de réflexion et concertations :

1. Promouvoir la santé de chacun et de tous : les auteurs estiment qu'il faut un investissement collectif préventif pour réduire "les dépenses de réparation". Pour cela, ils souhaitent que des indicateurs soient créés (exemple : obésité à l'âge de 4 ans) et régulièrement médiatisés. L'éducation scolaire à la santé devrait également jouer un rôle, ainsi que le renforcement de la lutte contre les addictions, le repérage par les ARS (Agences Régionales de Santé) des "formes extrêmes de vulnérabilité et de précarités", etc. 
2. Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir l'entourage : l'"impératif du respect de la parole du malade et de son autonomie" doit guider les choix opérés. Information régulière sur le "reste à charge", généralisation de l'information sur les droits des malades, développement de l'auto-surveillance, de l'éducation thérapeutique, formation et soutien des aidants, etc. 
3. Créer une instance représentative des associations des usagers du système de santé (observatoire du respect des droits des usagers, soutien de la démocratie sanitaire…).
4. Favoriser la constitution d'équipes de soins de santé primaires, le modèle de l'exercice libéral en solitaire étant de moins en moins adapté à la prise en charge des patients atteints de maladie chronique. Cela nécessite des adaptations fiscales, sociales, administratives (facilitation des regroupements professionnels), l'amélioration des référentiels de prise en charge des patients polypathologiques et surtout l'engagement de tous les acteurs (ARS, assurance maladie, mutuelles, etc.).
5. Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de santé, sous la responsabilité du médecin traitant : le rapport propose en particulier la systématisation de la remise d'un courrier en fin d'hospitalisation au patient et au médecin traitant, "dans un souci de continuité thérapeutique".
6. Renforcer les outils d'appui à l'intégration des acteurs territoriaux : préconisation de la mise en place d'un "Comité départemental d'accès aux soins" réunissant l'ARS, le conseil général, les caisses primaires, les usagers, les professionnels de santé. La promotion de la mutualisation des moyens territoriaux (plateformes territoriales d'appui) est également souhaitée, ainsi que le renforcement de la coopération entre les équipes de soins primaires et le secteur psychiatrique.
7. Créer un service public de l'information pour la santé, en particulier en utilisant internet : répertorier l'offre de soins et de santé par territoire sur le site de chaque ARS, développer une base de données des établissements médico-sociaux, procurer une information régulière aux usagers par "des solutions domotiques innovantes", etc. 
8. Se donner les outils de la coordination et de la continuité ville-hôpital : un "plan personnalisé de suivi après la sortie" pourrait permettre de mieux repérer les patients à risques élevé de rechute, de ré-hospitalisation. Une transformation des capacités d'hospitalisation traditionnelles, pas assez centrées sur le patient, est également souhaitée, ainsi qu'une promotion des temps de concertation entre soignants ville-hôpital  et une reconnaissance par la HAS (Haute Autorité de Santé) des efforts faits en ce sens dans le cadre de la certification des établissements de santé.
9. Optimiser la place de l'hôpital dans le territoire de santé : là encore, les parcours de soins et leur fluidité doivent être privilégiés. Réduction des hospitalisations évitables, sorties en fin de matinée et non en milieu d'après-midi, équipes d'intervention mobiles, réévaluation par les ARS de la pertinence des gardes, contractualisation entre les services d'accueil d'urgence et les plateaux techniques pour fluidifier l'accès aux examens, etc. 
10. Aider à la transmission d'informations entre professionnels de santé, avec une légalisation de la prescription électronique (impossible pour le moment en France), l'utilisation d'une messagerie sécurisée et une nouvelle relance du développement du DMP (Dossier Médical Personnel).
11.   Développer la télémédecine à bon escient : même si la télémédecine ne saurait se substituer "à elle seule" à la relation patient-soignant(s), elle permet de déployer des compétences de proximité. Il faut donc identifier les situations dans lesquelles la télémédecine paraît utile et les généraliser. Les "sages" suggèrent aussi un "pilotage administratif national" de la télémédecine.
12. Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes : indicateurs de performance, multiplication des réunions de synthèse, accentuation des revues de morbi-morbidité, comités de retours d'expérience, etc. pourraient, selon ce rapport, éviter davantage d'évènements porteurs de risques.
13. Réformer les modalités de rémunération et de tarification : la "médecine de parcours" et la valorisation de la prévention incitent à revoir les tarifications. Pour cela, il est préconisé de "développer et diffuser des études comparatives de coûts", d'analyser finement les coûts hospitaliers, ou encore de "pérenniser, dans le cadre du PLFSS 2014, le dispositif des nouveaux modes de rémunération en ambulatoire (dotation forfaitaire)". Les "sages" proposent également de fixer les prix des produits de santé "sur une analyse médico-économique mettant en regard l'intérêt thérapeutique du produit, son gain pour la santé et son coût".
14. Repenser la formation pour répondre aux nouveaux enjeux : définir des objectifs territoriaux (toujours avec les ARS), mutualiser des enseignements scientifiques (médecine, pharmacie, rééducation, sciences infirmières, etc.), ajouter au troisième cycle une obligation de stage en ambulatoire, "en autonomie et en pleine responsabilité", assurer à tous les futurs médecins une maîtrise de l'anglais, une maîtrise de l'utilisation des données de santé dématérialisées, développer la formation aux métiers et aux interventions à domicile, etc. 
15. Œuvrer au développement de nouvelles fonctions et de nouveaux métiers de santé : pour "mettre fin au modèle en silo qui enferme les professionnels dans des périmètres de métiers et d'actes", le rapport propose de reconnaître de métier d'infirmier clinicien, de simplifier la réglementation en matière de transferts de compétences, ou encore d'identifier les masters de spécialisation qui pourront être retenus comme qualification pour de nouveaux métiers de santé.
16. Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche : prioriser les champs soutenus par l'Etat (le rapport cite le vieillissement, maladies chroniques, médecine personnalisée, maladies infectieuses, innovations technologiques et informatique en santé), augmenter le nombre d'enseignants-chercheurs en médecine générale, financer un programme national de recherche annuel analysant précisément le fonctionnement et la gestion du système de santé, impliquer les associations de patients, promouvoir et faciliter une recherche tournée vers les "technologies de rupture et la médecine de demain", etc. 
17. Renforcer les capacités prospectives et stratégiques : renforcer les capacités d'analyse médico-économique, d'évaluation d'impact des politiques publiques, développer la production de données de santé ambulatoires et, surtout, leur exploitation, etc.
18. Avec les ARS faire le choix de la subsidiarité : le rapport entérine le rôle majeur des ARS, créées suite à  la loi de 2009 "Hôpital, patients, santé et territoire"(HPST). Elles doivent donc être soutenues par l'Etat, avec "sur 3 ans une campagne de recrutements" par redéploiement de postes, de compétences pour mieux anticiper, accompagner, réorganiser, analyser les données de santé des usagers, etc. 
19. Réorganiser le pilotage national : Le rapport souligne que la politique de santé est bicéphalique en France, avec un pôle promotion, sécurité et hôpital sous pilotage de l'Etat, un autre pôle soins de ville, remboursement des soins et indemnisation des arrêts de travail sous pilotage de l'Assurance maladie. Ce bicéphalisme entraîne faiblesses, cloisonnements, doublons, paralysies des décisions, dispersion des financements, etc. Les auteurs préconisent donc un pilotage par l'Etat avec une "direction générale de la stratégie nationale de santé" qui chapeautera tout le système (ARS et assurance maladie), une "direction générale de la veille et de la sécurité sanitaire" et une "réorganisation de la gestion des données de santé", jusqu'ici insuffisamment utilisées bien que très largement collectées (Sniiram, PMSI). La HAS, autorité publique indépendante, deviendrait, dans ce système, "un vecteur clef de la régulation du système de santé par la qualité des soins".

Des propositions souvent déjà formulées, mais il est temps de "décider et d'agir"
Le Comité des "sages" concède, avec lucidité, que "depuis longtemps les rapports se succèdent avec souvent des recommandations qui renforcent les précédentes, et les principaux axes d'action sont connus (…) tout ou presque a déjà été écrit, voire expérimenté".

Mais "pour autant, les résultats restent trop modestes", puisque notre système de santé montre de nombreuses limites (inégalités, DMP insuffisamment déployé et utilisé, informatisation en retard, information publique des usagers et passerelles sanitaires-sociales insuffisantes, etc.).

Alors comment avancer ? Outre ces recommandations, brièvement résumées, le Comité propose la constitution de nombreux groupes de travail pour aller plus loin (voir dans le rapport après chaque recommandation), ainsi qu'une multiplication des temps de rencontre en région avec les usagers de santé, les professionnels, élus et représentants de chacun. Et surtout "de décider et d'agir".

Pour cela, il faudrait, toujours selon ce rapport, une équipe à temps plein de lancement de la stratégie nationale de santé, pour piloter ces groupes de travail, rencontres, stratégies et mettre en route les décisions et actions retenues par le Gouvernement.

A suivre !
Comme mentionné au début de cet article, la divulgation de ce rapport, bien qu'actée par le ministère par un communiqué de presse, n'est pas encore complètement officielle, ce qui peut peut-être s'expliquer par l'existence d'autres analyses (le ministère cite par exemple un prochain avis du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie) et la largeur et la profondeur des sujets abordés et propositions élaborées : refonte complète du système de santé, de son pilotage, des agences sanitaires, de la place plus centrale de l'usager de santé, du parcours de soins, des financements, de la formation, etc.

Ce travail a en tout cas d'ores et déjà été salué par le syndicat MG France, pour qui "ce rapport  doit ouvrir la voie à une réforme aussi importante que celle initiée pour l'hôpital par Robert Debré en 1958, celle des soins primaires".

Le gouvernement fera-t-il le choix, après la loi HPST, comme l'y incite le rapport Cordier (et MG France), de repenser à nouveau le système de santé, son orientation et son pilotage ? Les multiples groupes de travail proposés permettront-ils, comme l'espère le Ciss (Collectif Interassociatif sur la santé) dans un communiqué, de challenger, débattre des recommandations et faciliter leur réappropriation par les différents acteurs ?

Faut-il, toujours comme le suggère le Ciss, organiser, dans le cadre de la définition de cette Stratégie nationale de santé, des Etats Généraux, ou encore des Assises (comme il y en a eu pour le médicament en 2011) ?

Autant de questions qui trouveront réponse à la rentrée, après la remise officielle de ce rapport à Marisol Touraine et Geneviève Fioraso : "à cette occasion, le Gouvernement présentera l'ensemble des suites qu'il entend apporter à cette démarche, ainsi que les conditions pratiques de sa mise en œuvre", conclut le communiqué ministériel.

Jean-Philippe Rivière

Sources et ressources complémentaires :
- "Stratégie nationale de santé : le comité des sages achève ses travaux", sante.gouv.fr, 15 juillet 2013
- "Un projet global pour la stratégie nationale de santé : 19 recommandations du comité des « sages »", 21 juin 2013
- "Le SNIIRAM et les bases de données de l'Assurance Maladie en 2011", Dominique POLTON, Philippe Ricordeau, CNAMTS, 30 mars 2011
- "Programme de médicalisation des systèmes d'information  (PMSI)", Wikipedia
- "Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie", espace internet sur le site securite-sociale.fr
- "MG France salue la qualité du travail réalisé par le Comité des Sages", MG France, 16 juillet 2013
- "La stratégie nationale de santé… en fuite ?", Le Ciss, 16 juillet 2013